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【摘要】 目的 探讨晚期喉癌喉行喉部分切除术后喉功能重建的方法。方法 对有选择性的１６例Ｔ�３、Ｔ�４期喉癌患者行垂直侧前位喉次全切除（10例）或水平垂直部分喉切除术（６例），同期采用舌骨肌瓣联合改良会厌瓣进行喉功能重建。结果 随访３~５年，3年存活率为87．5%(14/16)、5年存活率为66．6%(6/9)，气管套管拔除率为87．5%(14/16)，发音功能及吞咽保护功能完全恢复。结论 晚期喉癌选择性施行喉功能保全性手术可行，采用舌骨肌瓣联合改良会厌瓣进行喉功能重建能有效恢复喉功能。�
【关键词】喉肿瘤；喉切除术；喉功能重建；生存率
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Application of hyoid muscular flap combining with modified epiglottis flap in laryngeal function reconstruction for advanced laryngocarcinoma
LIN Xin，CHEN En-he，YANG Chu，et al.
Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgical ,Shantou Central Hospital, the Affiliated Shantou Hospital of Zhongshan University, Guangdong515031,China
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【Abstract】 Objective To investigate the method of laryngeal function reconstruction after partial laryngectomy for advanced laryngocarcinoma． Methods Subtotal laryngectomy with vertical latero-anteposition was performed in 10 selected T�3~T�4 patients, and horizon-vertical partial laryngectomy was performed in the other 6 cases． Laryngeal function reconstruction with hyoid muscular flap combining with modified epiglottis flap was carried out at the same time． Results All cases were followed up for 3 to 5 years, with 3 year survival rate of 87．5%(14/16) and 5 year survival rate of 66．6%(6/9)． 87．5% (14/16) of tracheal cannula were pulled out, the voiced function and swallowing protection function were completely recovered． Conclusions Larynx function reserved operation was feasible for selected advanced laryngocarcinoma．Reconstruction applying hyoid muscular flap combining with modified epiglottis flap could restore the larynx function effectively．�
【Key words】 Laryngeal neoplasms ; Laryngectomy;Laryngeal function reconstruction ;Survival rate
晚期喉癌由于侵犯范围广泛，往往需要切除大部分喉内、外组织，喉功能重建难度大。汕头市中心医院耳鼻咽喉头颈外科自1998年1月至2006年3月有选择性对16例Ｔ�３、Ｔ�４期喉癌患者行喉部分切除术，同期应用舌骨肌瓣联合改良会厌瓣进行喉功能重建，疗效满意，现报告如下。�
1 资料和方法�
1．1 临床资料 16例晚期喉癌患者，病理均证实为鳞状细胞癌，男15例，女1例，年龄41～72岁，平均58．2岁。按1997年UICC修订案分期声门型11例中T�3N0 5例，T�3N1 4例，T�4N1 2例 ，声门上型5例中T�3N1 4例，T�3N2 1例，行垂直侧前位喉次全切除10例，行水平垂直喉部分切除术６例，全部进行一期喉功能重建。同期同侧分区性颈清扫（Ⅱ、Ⅲ区）9例，双侧分区性颈清扫（Ⅱ、Ⅲ区）2例，同侧分区性（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区）及对侧分区性颈清扫（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区）2例。所有病例均行术后辅助放疗，总剂量4000~6000 cGY。�
1．2 手术方式�
1．2．1 喉切除术式�
1．2．1．1 垂直侧前位喉次全切除术 适于声门癌累及一侧声带、前联合及对侧声带前1/3，向声门下延伸不超过1 cm，对侧杓状软骨活动良好。手术切除范围包括患侧半喉及对侧喉前半，尽可能保留同侧甲状软骨板后1/4及对侧甲状软骨板后1/3（包括环杓关节）。�
1．2．1．2 水平垂直喉部分切除术 适于声门上型癌向下侵犯一侧喉室、声带、声门下区，会厌受侵未超过舌骨水平者。切除范围包括声门上区结构及声门区一半或超半，保留对侧甲状软骨板后下份及环杓关节，保留会厌或健侧部分会厌。手术应保证有足够的安全边缘（切缘距肿瘤边界5～８ mm）。�
1．2．2 喉重建方法 喉切除术后设计患侧舌骨肌瓣，分离患侧胸骨舌骨肌（保留肌筋膜完整），切取与之相连的舌骨段宽约0．5 cm，形成蒂居下方的舌骨肌瓣，将此肌瓣转90°入喉，用丝线将舌骨段固定于环状软骨板上修复患侧杓区缺损，与之连接的舌骨上肌与周围肌肉缝合，松解下咽黏膜覆盖舌骨，肌蒂与喉上下黏膜切缘缝合修复喉侧壁。分离会厌前间隙组织，沿会厌软骨及舌面黏膜之间潜行分离，不穿破黏膜，纵行切开会厌舌面软骨，保留喉面黏骨膜完整，形成锐角代前联合，下拉会厌将其下缘与环甲膜缝合，侧缘分别与健侧甲状软骨翼板及对侧舌骨肌瓣缝合，尽量保持下移的杓会厌皱襞与对侧舌骨肌瓣在同一水平面形成代声带，关闭喉腔后再用颈前带状肌加固喉前侧壁。�
2 结果�
2．1 生存率 随访满３年15例，失随访1例，15例中1例于术后11个月局部复发而行全喉切除术，2例分别于术后25、27个月发现肺部转移而行化疗，3年生存率为87．5%(14/16)。随访满5年9例，5年存活率为66．6%(6/9)。�
2．2 喉功能恢复情况 ①呼吸功能恢复：气管套管拔除率为87．5%(14/16)，拔管时间7 d～3个月；②发音功能恢复：术后均恢复发音功能，发音清晰、连续、响亮者占81．3%(13/16)；③吞咽保护功能全部恢复：全部恢复正常进食，鼻饲管留置时间2～8周（1例喉瘘留置鼻饲管8周），9例患者进食无明显呛咳，7例早期进食呛咳，经锻炼后于4～8周克服误咽；④并发症：所有病例未发现会厌、肌瓣坏死，1例喉瘘经换药后愈合。�
3 讨论�
晚期喉癌因侵犯范围广泛，过去主张行全喉切除术，术后患者丧失发音功能，生活质量差。既能彻底根治病灶，又使喉的呼吸、吞咽、发音三大功能得于保存并完美协调是近年国内外学者致力探索的一个难题。大量的临床资料证实晚期喉癌有选择地进行功能保全性手术其3、5年存活率与全喉切除术无明显差异。韩德民等[1]通过对声门上型喉癌进行连续切片观察，发现声门上型喉癌累及会厌前间隙主要通过会厌小孔，直接累及会厌和经会厌根累及会厌三种方式，因此除原发于会厌的声门上型喉癌外，经细心选择的会厌一半或大部分可以保留行喉重建。Tucker[2]首先于20世纪70年代提出会厌成形术，但其存在着发音质量差、误吸率高等缺陷，国内农辉图[3]1997年对会厌瓣进行改良，从而使重建新喉的解剖结构及生理功能更接近正常。屠规益[4]倡导应用舌骨肌瓣修复部分喉切除术后缺损，指出可利用舌骨代替环状软骨及杓状软骨重建下咽前壁，从而减少误吸，上述组织瓣的推广为喉功能重建提供良好的应用前景。但由于晚期喉癌病变广泛，肿物切除后仅靠单一的组织瓣不足于完全修复所遗留的组织缺损。会厌瓣下移可修复喉腔前侧壁，虽扩大了喉的左右径，但未能同时修复下咽前壁缺损，误咽发生率高，音质较差；舌骨肌瓣作为一种复合组织瓣能同时修复骨性（杓区）及软组织（代替声带）缺损，减少误咽，但由于自身面积所限仅能构筑部分喉结构，存在着一定的局限性，同时由于缺乏支撑结构容易使新喉塌陷狭窄，增加拔管的难度。针对上述缺点，笔者利用改良会厌瓣下拉修复喉腔前侧壁，形成前联合，扩大声门左右径；利用舌骨肌瓣重建患侧半喉，垫高杓区，通过其胸骨舌骨肌蒂修复声带，并与对侧杓会厌皱襞对应，形成两侧代声带，保留了喉的括约功能。二者联合应用扩大了喉功能性手术的适应征，维持喉的支撑结构，进一步提高拔管率，减少误咽，缩短恢复进食时间，改善发音质量。本组病例3、5年生存率与国内资料相近，发音功能及吞咽保护功能完全恢复，疗效满意。�
误咽是喉大部分切除术后常见并发症，严重时可出现吸入性肺炎而危及生命。本组病例尽管改变了会厌的解剖结构，但误咽发生率并不高，分析其原因：一是保留了健侧甲状软骨板后份使梨状窝外侧壁不内移变形；二是通过植入舌骨垫高患侧杓区，同时保留健侧喉返神经，使吞咽时杓状软骨向内移位增强喉的括约功能。对重度误咽者，可嘱其进食糊状食物，同时进食时气管套管气囊打气，通过一段时间锻炼，误咽可逐步恢复。�
本组2例出现拔管困难，1例为喉瘘后继发感染引起喉腔肉芽增生，另1例出现于放疗后2个月，因淋巴回流障碍引起局部水肿及瘢痕增生牵拉所致，患者未行进一步处理。�
对晚期喉癌有选择性地进行功能保全性手术能提高生活质量，舌骨肌瓣联合改良会厌瓣进行喉功能重建有其优越性，但应严格其适应证，患者应保证有一侧正常活动的杓状软骨，对声门上区喉癌原发于会厌或侵犯会厌超过舌骨水平、肿瘤破坏甲状软骨侵犯颈前带状肌、杓间区受累者应列为手术禁忌证。�
参考文献
［1］ 韩德民，陈兆林，王丽娟，等．声门上癌向声门区发展的组织病理学研究．中华耳鼻咽喉科杂志，1986，21（2）：97-100．�
［2］ Tucker H M, Wood BG , Levine H ． Glotticreconstructionafterneartotallaryngectomy ． Laryngoscope , 1979, 89:609．�
［3］ 农辉图, 黄光武, 农东晓 ．声门癌术后会厌喉成形术改良的经验 ． 中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32（1）：45-４7．�
［4］ 屠规益，唐平章，贺永东，等．应用舌骨肌瓣修复部分喉术后缺损． 中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31（1）：39-42．
