【www.zhangdahai.com--党建工作总结】
【摘要】 目的研究结核分枝杆菌对异烟肼药物的敏感性状况，为结核病的防治提供理论依据。方法 采用直接涂片检查法和培养法。对肺结核患者的痰液进行检查，阳性标本经抗酸染色镜检确认后，采用绝对浓度法的间接法进行耐药性测定。结果 131例疑似肺结核患者痰标本中，直接涂片法检出阳性标本21例，阳性检出率为16．0%（21/131）；培养法共检出阳性标本56例，阳性检出率为42．7%（56/131）。比较2种检测方法的阳性检出率，差异有统计学意义（P[1]。�
结核病是我国重点控制的重大疾病之一，也是全球关注的公共卫生问题和社会问题，世界卫生组织已将结核病作为重点控制的传染病之一。全球80%的结核病患者分布在22个结核病高负担国家，中国是其中之一，结核病患者数仅次于印度居世界第2位[2]。但是，近10年来，临床上发现抗结核药物的耐药性对结核病化疗效果的影响日益严重，结核病患者由于受到耐药性结核分枝杆菌的感染，使本来容易治愈的疾病变为难治性疾病甚至导致化疗失败[3]。�
耐多药结核菌株的增加，给结核病的防治带来了极大的困难。耐多药结核杆菌的产生是由于不规范的治疗和控制方法引起。理论上耐多药菌株的出现可由细菌对耐单药的逐一获得而形成，也可有表现为多价作用的单基因突变而造成。临床上已证实耐单药的形成是由于不合理治疗所致，同时也强有力支持耐单药的顺次获得是形成耐多药的最可能机制。因此合理进行临床治疗极为关键。正确的药敏试验结果是指导临床合理用药的前提，所以药敏试验在结核病防治中有极重要的作用[4]。�
为了解广州地区结核杆菌对异烟肼耐药的状况，为临床合理、联合用药提供依据，特作本研究。现将结果报告如下。�
1 资料和方法�
1．1 病例来源 2005年11月至2006年5月间，在广州市白云区某医院、深圳市宝安区某医院检查为疑似肺结核患者的痰液，共131例。病例发病前均未服用过抗结核药物。结核分枝参考菌株为H37Rv敏感株，由中国结核病防治临床中心国家参比实验室提供。�
1．2 痰液直接涂片法 用接种环取脓性痰1～2环，均匀涂于载玻片上，待自然干燥，微火焰固定，抗酸染色镜检。�
1．3 分枝杆菌培养法 �
1．3．1 培养基 为酸性罗氏培养基。成分：谷氨酸纳(纯度95%以上) 7．2 g, KH2PO�4 14 g,MgSO�4•7H20 0．24 g, 枸椽酸镁 0．6 g,甘油12 ml,蒸馏水600 ml,马铃薯淀粉 30 g,新鲜鸡卵液1000 ml,2%孔雀绿水溶液 20 ml。�
1．3．2 制备方法 各种盐类成分溶解后，加马铃薯淀粉，混匀，沸水浴煮沸1 h呈糊状(不时摇动，防凝块)，待冷后，加经消毒纱布过滤的新鲜鸡卵液，混匀，再加入2%孔雀绿水溶液，混匀，分装于经121℃高压灭菌的中型试管，每管加培养基7 m1，斜置血清凝固器内1～2层，斜面高度占试管2/3,90℃ 1．5 h或85℃ 1 h间歇2次。冷却后，37℃无菌试验24 h。培养基斜面颜色鲜艳，表面光滑无泡，有一定韧性和酸碱缓冲能力,4℃保存，1个月内使用。�
1．3．3 接种方法 取痰标本1～2 ml，加入2倍量4%NaOH，于室温下放置30 min（期间振荡2～3次）后，取前处理消化后痰液0．1 ml，无菌操作接种于培养基斜面上，每份标本同时接种两支酸性改良罗氏培养基，放37℃恒温箱培养。每周观察1次,记录细菌生长情况，至8周为止。�
1．4 药敏试验 具体操作参照结核病诊断细菌学检验规程[5]。�
1．4．1 药物 异烟肼为纯品，结晶状。由上海楷洋生物技术有限公司提供。�
1．4．2 培养基 为改良罗氏培养基。成分：谷氨酸钠（纯度95%以上）7．2 g；磷酸二氢钾2．4 g；硫酸镁0．24 g；枸橼酸镁0．6 g；丙三醇12 ml；蒸馏水600 ml；马铃薯淀粉30 g；新鲜鸡卵液1000 ml；2%孔雀绿水溶液20 ml[5]。�
1．4．3 制备方法 制备方法同酸性罗氏培养基。只是在培养基制成后分装试管之前，按每100 ml培养基加入1 ml异烟肼药液，混匀，再行分装中型试管，加温凝固成斜面[5]。�
1．4．4 异烟肼药液的配制 异烟肼药物为纯品，生物效价为1000 μg/mg，配制2个浓度的含药培养基，药物浓度为：1、10 μg/ml，根据标本例数，每支试管含培养基7 ml，计算所需培养基的量，再得出所需药物量。每100 ml的培养基加入1 ml的药液。所得培养基即为含药培养基[5]。�
1．4．5 菌悬液的制备 取在酸性罗氏培养基生长旺盛的2~3周的菌落，用磨菌器仔细研磨成乳液样菌液、以0．5%Tween-80生理盐水稀释至1 mg/ml的均匀菌液，备用。�
1．4．6 接种 将菌悬液10倍稀释至10��-2� mg/ml，取0．1 mg接种于含药及对照培养基内，37℃培养，培养2周报告结果[5]。�
1．4．7 质量控制 每批试验应以结核分枝杆菌参考菌株（H37RV敏感株）10��-5� mg检测含药培养基质量。�
1．4．8 结果判定 经培养对照，培养基菌落>200个且无融合，含药培养基上无生长为（-），并可报告敏感；含药培养基菌落数[5]。�
1．5 统计学方法 两种检测法阳性检出率的比较χ2检验，以P[6]。我国1990年流调初始耐药率为异烟肼9．6%。近年来，结核分枝杆菌异烟肼耐药性呈上升趋势，美国纽约的结核分枝杆菌临床分离株中，26%对异烟肼耐药，我国异烟肼初始耐药率为28．1%，继发耐药率为41．1%。本研究中的异烟肼敏感性试验初始耐药率为83．9%，其原因除化疗管理不足外，不排除其中的未被发现的获得性耐药菌株的影响。如此高的初始耐药率，严重地削弱化学治疗效果[7]。更说明了本地区结核病耐药情况严重，应引起警惕。�
异烟肼是酰肼类化学合成药物，抗菌作用强，试管内对结核分支杆菌和牛分支杆菌的敏感范围为0．02～0．2 μg/ml。高于现有各种抗结核药物，且其在组织内渗透能力强，能快速转运至菌体内，在干酪病变内充分扩散。自1952年异烟肼首次用于结核病的临床治疗以来，一直作为抗结核治疗的首选药物，至今已有50多年的历史[4]。而对异烟肼的耐药意味着一方面由于患者对异烟肼耐药，临床上须加大药剂量或改用其他抗结核药物，使患者的疗程延长，增加患者的危险和经济负担；另一方面也加大了耐药性结核杆菌传播的机会，使人群暴露于耐药结核杆菌的危险性增加[8]。�
研究表明，结核杆菌对异烟肼产生耐药性是由于编码过氧化氢-过氧化物酶(该酶能激活INH药物前体)的KatG基因突变和编码参与分枝菌酸合成的enoy1-ACP还原酶(该酶为INA活化形式作用的靶位)的inhA基因突变所致[9]。由于结核分枝杆菌产生自然耐药变异的频率很低，造成耐药的主要原因是治疗过程中不合理的联合用药、间断用药、不执行归口管理与治疗等。因此，在今后的结核病防治工作中，重点为社会性综合防治措施，抓好结核患者的发现、登记、管理和合理治疗。坚持在直接面视短程化疗(DOTS)下[10]，早期、适量、规律、全程、联合应用敏感药物或抗结核药物复合剂，辅以免疫剂治疗，使得在强化期内迅速、大量杀灭结核菌，使痰菌转阴[11]。对于耐药病例防治，须坚持联合用药的原则，根据既往用药史和药物敏感性试验制定个体化治疗方案。结核病防治部门也应加强对耐药菌株的检测，掌握结核病耐药趋势，以指导临床合理、有效用药[3]。针对本研究中的高耐药率，应优先使用抗结核药物复合剂，辅以免疫剂治疗,以提高结核病治疗的有效率，达到控制结核病的目的。�
参考文献
［1］ Shimao T. Global situation of TB and its control. Kekkaku，1999,74(2):83-90.�
［2］ Donald AE, Hans LR, Thuridur A, et al. Manage-ment of tuberculosis, a guide for low income countries.Union Against Tuberculosis and Lung Disease,2000:3-5.�
［3］ 刘传玉.结核病现代防治.河南科学技术出版社,2002:492-498.�
［4］ 张敦熔.现代结核病学.人民军医出版社,2000.�
［5］ 中国防痨协会.结核病诊断细菌学检验规程.中国防痨杂志，1996，18(1):30.�
［6］ 彭卫生,王英年.肖成志.新编结核病学.北京:中国医药科技出版社,2003:136-139 �
［7］ 那希宽,黄子青,毕志强. 分支杆菌对临床抗结核药物敏感性试验报告.全国第二届结核分枝杆菌病研究讨会资料汇编，1993.�
［8］ 屠德华.耐药性结核病的流行病学特征和意义.中华结核和呼吸杂志1997，20（16）:327.�
［9］ 张建芳,段艳,苏明权.结核分枝菌临床分离株耐药特点分析.西北国防医学杂志,2004,25(3):195-196.�
［10］ 张舒华.肺结核流行趋势及控制策略综述.安徽预防医学杂志,2005,11(1):30-32.�
［11］ 谢惠安,阳国太,林善梓,等.现代结核病学.北京:人民卫生出版社,2000：93-98.�
