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[摘要]目的了解我国BPBC的临床特点,提高对BPBC的诊治水平。方法 通过中国知网检索1994～2008年间国内公开发表的BPBC文献170篇,对2942例BPBC患者的临床特点及预后因素等进行回顾性研究。结果 ①BPBC发病率2.0%,SBPBC占26.3%,MBPBC占73.7%;②主要临床表现是无痛性肿块占100.0%;③Ⅱ期病例占52.3%,浸润性导管癌占49.0%;④随访死亡率41.2%,复发转移率67.6%,5年、10年OS为51.9%及49.7%。结论 BPBC的临床特点为发病率较低、无痛性肿块多位于外上象限、腋淋巴结转移率高、浸润性导管癌及单纯癌多见、术后复发转移率高、及时手术根治预后较好。影响肿瘤预后的主要因素是间隔时间长短、肿瘤大小、临床分期、腋淋巴结转移与否及雌激素受体、癌基因nm23和P53状况。
[关键词] 双侧原发性乳腺癌; 诊断; 预后因素; 文献分析
[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)05-08-03
Bilateral Primary Breast Cancer:An Analysis of 2942 Cases
HE Jianjun
Department of General Surgery,Affiliated Ningxiang People"s Hospital,Changsha 410600,China
[Abstract] ObjectiveTo have understanding of the clinical characteristics of bilateral primary breast cancer(BPBC)in China to improve its diagnosis and treatment. MethodsWe collected 170 internal documents on BPBC published 1994-2008 by CNKI search,and a retrospective study was made of clinical characteristics and prognosis in 2942 cases of BPBC. Results①BPBC incidence rate was 2.0%,in which synchronous bilateral primary breast cancer(SBPBC)accounted for 26.3%,and metachronous bilateral primary breast cancer(MBPBC)73.7%. ②Painless masses as main clinical manifestation in BPBC accounted for 100.0%.③The cases of Stage Ⅱ accounted for 52.3% and infiltrate duct cancer 49.0% in BPBC. ④The follow-up mortality was 41.2%,and the rate of recurrence and metastasis was 67.6%,and 5-year OS and 10-year OS were 51.9% and 49.7%. ConclusionThe clinical features of BPBC show a lower incidence rate,painless masses usually located outside the upper quadrant of mammary glands,a higher axillary lymph node metastasis rate,more common invasive ductal carcinoma and simple cancer,a higher rate of recurrence and metastasis andbetter prognosis after timely surgery. The main factors affecting prognosis are the interval length,tumor size,clinical stage,axillary lymph node metastasis and other factors including estrogen receptor,cancer gene nm23,and P53.
[Key words]Bilateral primary breast cancer; Diagnosis; Prognosis factor; Literature analysis
双侧原发性乳腺癌(bilateral primary breast cancer,BPBC)总体发病率并不高,随着近年来乳腺癌诊断水平的提高和术后生存时间的延长,发病率逐年上升。为提高BPBC诊治水平,本文对1994年以来相关研究进行了综合分析。
1 资料与方法
1.1 资料收集方法
使用中国知网,以“双侧原发性乳腺癌”为检索词检出1994～2008年间发表的所有与双侧原发性乳腺癌有关的国内文献271篇。统一试验纳入标准:①双侧乳腺同时或不同时发生的互不相干的原发癌灶;②每个肿瘤均经手术和病理证实为恶性;③病理组织学类型可以相同也可以不同;④第二癌应除外第一癌的转移。为减少信息偏倚,排除多次发表的同一项临床试验,剔除资料含糊不清、无法统计及可信度差的文献,以增加证据的可靠性。经过评价后选择其中数据较为完整、临床分析方法合理的病例研究报告170篇。
1.2 统计学方法
组间资料采用刘关键等[1]报道的四格表数据Meta分析的简明统计方法。计数资料采用Mantel-Haenszel法计算优势比(odds ratio ,OR)及其95%的可信区间(confidence interval,CI)。总生存率(OS)采用寿命表法计算。应用Cox回规模型进行多因素分析。
2 结果
170篇文献中共报道2942例BPBC患者,间隙时间以6个月为界,其中同时发生或在6个月以内发生的同时性双侧原发性乳腺癌(synchronous bilateral primary breast cancer,SBPBC)占26.3%(774例,95%CI=24.5～28.1),6个月以上不同时点发生的异时性双侧原发性乳腺癌(metachronous bilateral primary breast cancer,MBPBC)占73.7%(2168例,95%CI=71.9～75.5)。
2.1 流行病学
BPBC的发病占同期单侧乳腺癌(unilateral breast cancer,UBC) 的2.0%(149939,95%CI=1.26～2.5)。男性占0.4%(13例,95%CI=0.20～0.68),女性占99.6%(2929例,95%CI=99.32～99.80);平均发病年龄46.2岁(20～85岁),其中男性65.3岁(34～82岁),女性44.5岁(20～85岁),一癌42.5岁(20～74岁),二癌49.2岁(25~85岁)。SBPBC49.2岁(31~76岁),MBPBC48.4岁(27~79岁)。
BPBC绝经前发病者占63.7%(1874例,95%CI=61.3～66.1),绝经后发病者占36.3%(1102例,95%CI=33.9～38.7),SBPBC绝经前发病者占81.3%(629例),绝经后发病者占18.7%(115例),MBPBC绝经前发病者占39.5%(856例),绝经后发病者占60.5%(1312例),一癌绝经前发病者占61.3%(1803例),绝经后发病者38.7%(1139例),二癌绝经前发病者占32.3%(950例),二癌绝经后发病者占67.7%(1992例)。
BPBC有乳腺癌家族史者占11.7%(95%CI=9.7～13.7),有BPBC家族史者占5.6%(95%CI=4.2～7.0),有其他恶性肿瘤家族史者占10.1%(95%CI=7.5～12.7)。
2.2 临床表现
2.2.1 肿瘤大小、部位及数目 和UBC一样,BPBC均以同时或先后乳腺内无痛性肿块为主要临床表现,肿瘤最小0.5cm,最大35.0cm,平均3.3cm;单个肿瘤占95.1%(2798例),多个肿瘤仅占4.9%(144例),最多肿瘤6个;肿瘤生长部位描述清楚的1341例2715个肿瘤以外上象限多见(表1)。
2.2.2 肿瘤临床分期 本次调查中肿瘤临床分期描述清楚的1723例3446个肿瘤临床分期以Ⅱ期病例多见(表2)。
2.2.3 肿瘤病理类型 本次调查肿瘤病理类型描述清楚的2022例4044个肿瘤病理类型相同者占26.2%(95%CI=25.9～26.5),不同者占73.8%(95%CI=73.5～74.1),以浸润性非特殊型癌多见(表3),其中前5位依次为浸润性导管癌占49.0%(1982例)、单纯癌占20.4%(824例)、髓样癌占5.8%(234例)、导管内癌占5.4%(217例)及浸润性小叶癌占4.8%(193例)。
2.2.4 手术术式 本次调查中除外未手术或拒绝手术者,手术术式描述清楚的2099例,SBPBC504例同时双侧手术者占3.5%(18例),余486例为分期手术;MBPBC1595例均分期手术,4198例次手术中术式以根治切除或改良根治为主(表4)。术后单纯放疗213例次,单纯化疗902例次,放疗加化疗851例次,放疗加化疗加内分泌治疗662例次,化疗加内分泌治疗63例次,新辅助化疗100例次,TAM治疗或卵巢去势55例次。
2.2.5 预后及影响因素 本次调查有随访资料的BPBC占87.4%(2572例),UBC占91.1%(136594例),随访时间最短1个月,最长324个月,平均66.7个月。随访局部复发率20.8%(535例,95%CI=17.3～24.2),远处脏器转移率46.8%(1204例,95%CI=44.0～49.6),死亡率41.2%(1058例,95%CI=38.2～44.1),死亡原因中肿瘤局部复发或远处转移占89.9%(951例,95%CI=87.7～92.2),其他原因占10.1%(107例,95%CI=8.4～13.0)。远处转移脏器中,肝脏占13.6%(164例),骨骼占20.1%(242例),淋巴结占19.9%(240例),脑占7.2%(87例),肺占23.3%(281例),皮肤占1.2%(14例),腮腺占1.2%(14例),卵巢占0.7%(8例),纵隔占0.5%(6例),胸膜占0.7%(8例),多器官占11.8%(142例)。总生存率(overall survival,OS)58.9%(1514例,95%CI=56.4～61.3),生存时间最短1个月,最长27年,术后5、10年总生存率UBC优于BPBC,MBPBC优于SBPBC(表5)。多因素预后分析结果见表6。
3 讨论
乳腺是人体成对器官,双侧乳腺可以受到同样的内分泌或其他致癌因素作用,可以同时或先后发生癌变。随着乳腺癌诊疗水平的提高,患者生存时间延长,对侧乳腺发生癌的机会也增加,因而BPBC发生率呈增高趋势[2-4]。本次调查发现BPBC发病率2.0%,女性占99.6%,发病中位年龄46.2岁,男性发病中位年龄明显大于女性,二癌发病中位年龄大于一癌;绝经前发病明显高于绝经后发病;SBPBC绝经前发病明显高于绝经后发病;MBPBC绝经前发病明显低于绝经后发病;有乳腺癌家族史11.7%,有BPBC家族史5.6%,有其他恶性肿瘤家族史10.1%。
BPBC中SBPBC与MBPBC时间界定标准,目前争议较大,多数以6个月为界[5,6]。本次调查以6个月为界,SBPBC占26.3%、MBPBC占73.7%,不管哪种分法,MBPBC多于SBPBC。从肿瘤生物学特性看,乳腺癌在有临床表现前已经存在一段时间,如果界定标准太短,有可能部分MBPBC实质上是SBPBC。乳腺癌从1个癌细胞生长至直径1cm大的肿瘤需2.5～3年,根据肿瘤倍增理论推测,以1年以下时间定义SBPBC仍偏短。时间上的划分难以准确反映肿瘤真实生物学特性,所谓SBPBC与MBPBC只是相对而言[7]。
BPBC属多原发性乳腺癌的一种,其诊断标准:①双侧乳腺组织中分别找到原位癌成分,如导管癌、小叶癌等。②两侧乳腺癌病理组织类型不同。③双侧乳腺癌病理组织类型相同者,而先发侧无局部复发、无淋巴道转移及其他远处转移者。④原发癌好发部位多在外上象限,生长在乳腺实质中,边界不清,常有浸润,转移癌多见于对侧乳腺内侧或尾部脂肪组织中,呈扩张性生长,常为多发。⑤第一原发性乳腺癌治疗后5年以上对侧发生的乳腺癌[8,9]。按此标准诊断,本次调查结果显示:BPBC肿瘤多位于外上象限;0期和Ⅳ期病例很少见,Ⅰ期和Ⅲ期病例相对少见,Ⅱ期病例多见;病理类型相同者26.2%,不相同者73.8%,非浸润性癌、早期浸润癌、浸润性特殊型癌及其他罕见癌少见,浸润性非特殊型癌多见,其中又以浸润性导管癌和单纯癌多见。
BPBC治疗的关键在于尽早确诊第二侧原发乳腺癌,并与第一原发癌的转移癌相鉴别,鉴别要点:原发癌多位于外上象限,常单发,浸润性生长,组织学类型完全不同;转移癌多位于内上象限或胸骨旁,常多发,膨胀性生长,组织学类型完全相同[10]。因为BPBC与转移癌不同,并非晚期状态,只要没有其他部位转移的依据,就应诊断BPBC,治疗上以根治或仿根手术为主,辅以放化疗及内分泌治疗。
BPBC的预后,文献报道不一[11],本次调查结果显示UBC明显优于BPBC,可能与机体多次受到癌的打击有关,但BPBC只要及时诊断和积极手术治疗5年治愈率可达51.9%。
影响BPBC预后有多种因素[12-17],不同研究方法可能出现不同结果,本次调查结果显示:腋淋巴结阳性较阴性组、肿瘤5年较 [3] 卜庆黑,潘国政,孙勇军,等. 乳腺多原发性癌15例报告[J]. 山东医药,2007,47(7):72-73.
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(收稿日期:2009-11-24)
