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[摘要]目的 观察急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前、术后白细胞介素-6（IL-6）浓度变化与无复流（NR）的关系，探讨其临床意义。方法 将发病12h内接受急诊PCI治疗，术后造影显示TIMI 3级血流的STEAMI患者42例分为无复流组和再灌流组。应用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测患者血清IL-6浓度。结果 无复流组较再灌注组术后各时间点IL-6水平明显增高（P＜0.05），两组术后24h、48h的IL-6浓度与术前比较均有明显增高（P＜0.05）。结论AMI患者急诊PCI术后血清IL-6浓度增高可作为筛选无复流的潜在生化指标。
[关键词] 急性ST段抬高型心肌梗死；急诊经皮冠状动脉介入治疗；无复流；白细胞介素-6
[中图分类号] R541.4[文献标识码]B[文章编号] 1673-9701（2011）25-67-03
The Changes of Serum Interleukin-6 in Patients of No Reflow with Acute Myocardial Infarction after Primary Percutaneous Coronary Intervention
LIMingzhe1ZHAO Lihua2
1.Siping City Central Hospital，Siping 136000，China；2.Department of Cardiology，the First Hospital of Jilin University，Changchun 130021，China
[Abstract] Objective To observe the interleukin（IL-6） levels at different time in the patients with ST segment elevation acute myocardial infarction before and after pecutaneous coronary intervention and to evaluate the clinical significance. Methods To seclect the clinical case and experimental design： 42 patients with ST segment elevation acute myocardial infarction（STEAMI） with successfully treated by PCI within 12h of onset and showedThrombosis in Myocardial Infarction（TIMI）grade 3 blood flow by coronary arteriongraphy after operation were divided into reperfusion and no-reflow. Enzyme linked immunosorbent assay（ELISA） was used for the detection of IL-6. ResultsThe IL-6 levels at all times of post-operation have significant difference in the non reperfusion group and reperfusion group. Moreover，the IL-6 levels all obviously increased at 24h and 48h after operation in both groups （P＜0.05）. Conclusion High IL-6 levels in the blood of AMI patient after emergency PCI surgery could be considered as screening index of no reflow（especially at 48h of post-operation）.
[Key words] ST segment elevation acute myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention；No reflow； IL-6
随着人民生活水平的不断提高，急性心肌梗死（AMI）的发病率逐年增加，已经成为严重危害人类健康的重大公共卫生问题。及时开通梗死相关动脉、有效地恢复梗死心肌再灌注是AMI的根本治疗手段，能够明显降低心肌梗死的死亡率。在急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已经成为AMI标准化治疗的今天，超过90%的患者心外膜血管可以成功开通，获得TIMI3级血流[1]，然而很大一部分AMI患者即使接受了血管成形术治疗，在心外膜血流恢复理想的情况下仍然发生缺血心肌再灌注不足，即无复流（NR）现象，从而导致即刻及远期预后不良[2]，尤其在前壁心肌梗死、心源性休克等高危患者。自1974年Kloner[3]首次提出NR概念至今，从实验室到临床对NR进行了广泛的研究。现有研究已经证实NR的病因为微循环阻塞，其主要机制有：①内皮缺血损伤导致微血管阻塞[3]；②心肌微血管内纤维素、血小板阻塞[4]；③白细胞阻塞微血管[5]；④在静脉溶栓、经皮冠状动脉成形术后，动脉粥样硬化斑块碎片、血块、血小板血栓形成的微栓子导致微血管阻塞[6]。目前对炎症因子在NR中的作用国内、外文献少有报道。炎症因子是指在炎症反应过程中由炎症细胞产生和分泌参与炎症反应的物质。IL-6是一种急性炎症细胞因子，在炎症调控中起到轴枢作用，而且具有促炎及促凝双重作用，可能在NR中发挥作用，有可能作为诊断NR的潜在生化指标。本文旨在观察AMI患者中急诊PCI术前、后NR组各时间点IL-6水平及近期预后的影响，探讨其可能机制，为临床诊治无复流提供新的思路和方法。
1资料与方法
1.1研究对象
选择在2008年2月～2009年2月吉林大学第一医院心血管内科相继收治于发病12h内接受经皮冠状动脉内介入治疗（PCI）成功的ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）患者。AMI诊断符合2001年我国心血管病学分会制定指南[7]的标准。无复流判定标准：急性心肌梗死患者接受了血管成形术治疗，冠状动脉造影显示TIMI3级血流，但术后2h心电图抬高最显著导联ST段回落＜50%。
1.1.1入选标准 ①胸痛开始10h以内的第1次急性心肌梗死病人；②无严重的夹层、血栓、痉挛、栓塞。冠状动脉成形术后，冠状动脉造影显示TIMI3级血流。
1.1.2 病例分组选择符合上述条件的STEAMI患者42例，男36例，女6例，平均年龄（59.2±12.3）岁。其中，再灌注组：男19例，女4例，平均年龄（58.7±14.0）岁；无复流组：男17例，女2例，平均年龄（59.8±10.3）岁。
1.2方法
1.2.1 PCI术 所有病例均经球囊行预扩张，后植入支架，支架直径与血管直径之比为（1.0～1.1），支架完全跨越狭窄病变，并充分扩张，残余狭窄＜30%，前向血流TIMI 3级为手术成功。
1.2.2 用药 PCI术前常规给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服。经股动脉鞘管注射普通肝素3000U，完成冠状动脉造影。PCI术前经动脉鞘管注射普通肝素8000U，并于PCI术前10～20min开始用欣维宁（国产盐酸替罗非班）注射液。
1.2.3 血标本采集及血清白细胞介素-6（IL-6）检测 所有入选病例均于PCI术前及术后24h、48h从肘静脉采血3mL置于试管中（不加抗凝剂），应用0412-1型离心机以3000r/min，离心10min，然后吸取上层血清置于试管中，密封试管并于-70℃冰箱保存待测。观察术中及术后1周内严重心律失常发生率，出院前查心脏彩超。应用ELISA试剂盒（美国RB公司），Multiskan MK3型全自动多功能酶标仪（芬兰），HH.B11.500-S-II：电热恒温培养箱（上海跃进医疗器械厂），以酶联免疫吸附试验测定IL-6浓度。
1.2.4统计学方法计量资料采用均数±标准差（χ±s）表示，两组比较应用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。全部数据均应用SPSS15.0软件进行统计学处理。
2 结果
2.1一般临床情况比较
两组患者年龄、性别、合并吸烟史、高血压病史、糖尿病病史，心绞痛病史、空腹血糖、血脂、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、红细胞、血红蛋白、白细胞、中性粒细胞、血小板、纤维蛋白原、肌钙蛋白水平等一般情况无差异。
2.2冠脉介入相关资料分析
AMI发病到再灌注时间、梗死相关血管、病变支数、梗死血管开通时间两组未见差异，所有药物支架均采用雷帕霉素涂层，支架平均直径、支架长度等介入资料两组间比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。
2.3两组患者术前、术后血清IL-6水平比较
无复流组与再灌注组术后各时间点IL-6（pg/mL）水平组间相互比较存在显著性差异，无复流组明显高于再灌注组（P＜0.05）。两组IL-6水平术后24h、48h水平与术前比较均有明显增高（P＜0.05）；再灌注组术后48h IL-6水平较术后24h有回落趋势，但未见统计学差异（P＞0.05），而无复流组术后48h IL-6水平与术后24h相比进行性增高。见表2。
表2 两组患者术前、术后血清IL-6水平（χ±s，pg/mL）
3讨论
急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是标准化治疗AMI的重要手段，90%以上患者心外膜血管可以成功开通，但是仍有很大一部分AMI患者即使接受了血管成形术治疗，在心外膜血流恢复理想的情况下，仍然发生缺血心肌再灌注不足，即无复流（NR）现象，从而导致即刻及远期预后不良。因此对于无复流的早期诊断是改善患者急性心肌梗死远期预后的关键，而目前并无明确的作为诊断NR的潜在生化指标。
Engler等发现，在冠状动脉阻塞及再灌注后，与再灌流良好区域相比，大量白细胞广泛的填塞在无复流部位的毛细血管内，他们把中性粒细胞聚集作为无复流的机械梗阻解释[5]。这能够解释在机械梗阻部位的上游出现红细胞缗钱状聚集以及随后局部的红细胞比容、红细胞柔韧度、血黏度等一系列改变。在各种研究中，用去白细胞溶液灌流能够明显减少解剖无复流[8-10]，所以白细胞可能在无复流中发挥主要作用。
IL-6是一种急性炎症细胞因子，IL-6处于炎症调控的轴枢位置，急性期反应阶段，IL-6执行其炎症反应功能。IL-6既有促炎症作用，同时还有促凝作用，导致动脉粥样硬化进展和血栓形成等并发症发生。IL-6可促进心肌细胞间黏附分子-1（ICAM-1）mRNA的表达，进而引起ICAM-1的合成、表达成倍增加。ICAM-1的配体LFA-1（CD11/CD18）分布在中性粒细胞表面，这一对粘附分子的结合促进了心肌血管内皮细胞与中性粒细胞的粘附，继而中性粒细胞释放超氧阴离子、穿孔素及抑制内皮细胞合成、释放NO等细胞毒物质引起或加重心肌细胞损伤[11]。IL-6促进肝细胞合成纤维蛋白原，促进凝血因子VIII的基因转录，增加培养的单核细胞表面组织因子表达，增加假性血友病因子的循环水平，减少蛋白S和抗凝血酶的合成，增加血小板的合成及聚集，而血管内纤维素、血小板阻塞可以导致NR。
本组所选患者一般临床资料两组间无差异，如年龄、性别、血压、血糖、吸烟史等无差异，在无复流组急诊PCI术后24h IL-6水平较该时间点再灌注组增高，再灌注组术后48h IL-6水平有下降趋势，而无复流组却持续性增高，可能因无复流组微循环阻塞，心肌细胞未能得到及时、充分灌注，心肌细胞坏死数量持续增加，梗死范围延展，炎症反应逐渐增强，活化的巨噬细胞、淋巴细胞、内皮细胞进一步合成和分泌IL-6，梗死边缘的心肌细胞不断释放IL-6。随着时间进展炎症反应更趋激烈，而再灌注组因心肌细胞得到及时、充分血液灌流，濒死心肌得以挽救，梗死范围局限，炎症反应逐渐减弱，至术后48h与术前相比已无明显差别。同时由于IL-6可以募集循环中的中性粒细胞聚集、粘附，促进炎症细胞向血管壁浸润；增强中性粒细胞和心肌细胞的粘附作用，促进中性粒细胞释放氧自由基和其他炎症因子，促进炎症反应加重心肌细胞的损伤。
综上所述，IL-6在心肌缺血治疗是否能够复流具有重要作用，无复流组和再灌注组在心功能指标及IL-6血清水平变化之间具有一定的相关性，因此IL-6有可能做为诊断无复流的潜在生化指标。
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（收稿日期：2011-06-20）
