【www.zhangdahai.com--班子述职报告】
[摘要] 目的:探讨胰腺损伤的诊治经验。方法:回顾性分析经手术治疗的20例胰腺损伤患者的诊断和治疗过程。结果:20例患者手术后分别并发胰瘘4例,膈下感染3例,假性囊肿5例,治愈19例,死亡1例。结论:胰腺损伤术前诊断多不明确,主要依靠术中探查,及时诊断,采取合理的手术方式,对怀疑或已明确诊断者宜尽早手术探查,根据损伤程度,选择相应的手术方式,正确处理内脏合并伤。
[关键词] 胰腺损伤;诊断;治疗
[中图分类号] R657.5[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)07(a)-250-02
胰腺位置深,受到其他组织包绕,外伤的机会较少,但是近年来,随着生产、交通及治安形势的变化,胰腺损伤有增多的趋势。由于胰腺损伤缺乏特异性症状和体征,且多伴有其他脏器损伤,早期诊断困难,术后并发症多,病死率较高,可达10%～20%[1-2]。笔者回顾分析本院普外科1990～2009年收治的腹部损伤患者876例,其中胰腺损伤20例,占腹部损伤的2.28%,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
20例胰腺损伤中,男性17例,女性3例;年龄18～60岁。锐器刺伤8例,暴力击伤4例,车祸伤4例,坠落伤2例,重物压伤2例,受伤至就诊时间为0.5 h～3.0 d;闭合性胰腺损伤16例,开放性胰腺损伤4例,其中单纯胰腺损伤5例,合并肝损伤4例,脾损伤2例,结肠及肠系膜血管损伤各1例,胃损伤1例,膈肌损伤2例,十二指肠损伤2例,左肾损伤2例。损伤部位在胰头颈部2例,胰体尾部18例。
1.2 手术方式
20例手术患者,单纯行胰腺外引流11例,胰腺缝合修补加外引流5例,胰近端缝合、远端切除2例,胰十二指肠切除2例。
2 结果
本组有12例患者术后发生并发症,其中并发胰瘘4例,胰腺假性囊肿5例,膈下感染3例,共治愈19例,死亡1例。死亡原因:创伤失血性休克,多器官功能衰竭。
3 讨论
内脏损伤常合并胰腺损伤,但是胰腺位于腹膜后,位置隐蔽,损伤后缺乏特异性的症状和体征,早期诊断有一定困难,详细的外伤史及认真的体格检查是诊断的前提;对于上腹受伤,均应考虑到胰腺损伤的可能,很多患者入院后常有失血性休克,不宜搬动,腹部CT检查无法进行,对术前诊断胰腺损伤比较困难,主要依靠术中探查,及时诊断及正确处理。
3.1 治疗原则
延误胰腺损伤的治疗可能导致难以估计的后果,因此确诊为胰腺损伤或是高度怀疑胰腺损伤患者,或者上腹部损伤合并腹膜炎,均应早期、积极剖腹探查,原则是:彻底止血、清除坏死组织,合理处理胰腺断端,充分引流,处理合并伤,重视胰腺损伤并发症的处理[3]。
3.2 术中探查
术中探查要全面、仔细,对严重的上腹部外伤,患者有剧烈腹痛及明显腹膜刺激征情况,在腹腔探查同时,如发现以下情况,应对胰腺进行仔细探查。①十二指肠及腹膜后有血肿,胆汁样黄染,或有气体捻发音;②横结肠损伤或者结肠系膜根部有血肿或出血情况,应打开胃结肠韧带,自胃管注入稀释亚甲基蓝,观察胰腺及十二指肠周围有无染色;③检查网膜及肠系膜有无脂肪坏死及皂化斑;④腹腔穿刺液及血清淀粉酶升高有一定参考价值,但不是胰腺损伤的特异性指标;⑤术中CT检查发现胰腺周围模糊、胰周局限性积液、胰管断裂、胰液外渗应怀疑胰腺损伤[4]。
3.3 手术方式的选择
3.3.1 单纯胰腺损伤一般行胰包膜切开,坏死组织清除,外引流。
3.3.2 无主胰管损伤的胰腺挫裂伤清除胰腺坏死组织,切开血肿,彻底止血,缝合修补,同时充分引流。缝合应与主胰管平行,且不可太深,以免引起主胰管损伤。本组9例患者,1例术后并发胰瘘保守治愈,1例术后并发假性囊肿,3个月后,行胰腺囊肿空肠Roux-en-Y型吻合术。
3.3.3 胰腺断裂伤胰体尾部断裂或严重挫裂伤者,行胰近端缝合、胰远端及损伤脾脏切除术,手术简单可靠,胰头颈横断伤行胰近端缝合,远端空肠Roux-en-Y术,本组2例患者行此手术,术后无并发症[2]。
3.3.4 胰十二指肠合并损伤此种伤情病情复杂,易误诊,死亡率高,本组采用憩室化手术,包括胰十二指肠修补,胃部分切除,胃空肠吻合,十二指肠造瘘,胆总管切开T管引流术,胰十二指肠切除,但是胰十二指肠切除手术复杂,死亡率高,只有少数严重胰十二指肠损伤患者,才采取此手术,本组胰十二指肠切除2例,治愈1例,死亡1例。死亡原因:创伤失血性休克,多器官功能衰竭[2]。
3.3.5 正确处理内脏合并伤胰腺损伤常合并肝脾或胃肠道破裂,并发大出血、休克。如抢救不及时,可出现失血性休克,甚至死亡,本组有1例30岁男性,胰尾部脾血管横断伤,脾脏呈粉碎性破裂,腹腔内出血达5 000 ml,行脾切除术,出血控制后,还是因失血过多死亡。因此,早期处理失血性休克,合理治疗合并伤,是降低死亡率的关键。
3.3.6 重视术后处理胰瘘为术后常见并发症,发生率可高达20%。笔者认为下列措施有助于防治胰瘘:①全胃肠外营养支持;②抑制胰腺分泌,应用生长抑素;③监测胃液、腹液、血液淀粉酶;④充分有效的腹腔持续负压引流;⑤必要时行腹腔灌洗。
[参考文献]
[1]安东均,杨东星,杨兴武.胰腺创伤的分度与术式选择[J].中华创伤杂志,1992,8(5):290-291.
[2]马宽生,董家鸿.胰腺损伤的手术处理[J].临床外科杂志,2005,13(6):323-333.
[3]万涛,朱冠宝,倪耀忠,等.胰腺损伤的诊治策略探讨[J].肝胆胰外科杂志,2005,17(4):289-291.
[4]周日光,陈能志,吕新生,等.胰腺损伤的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志,2003,23(9):554-555.
(收稿日期:2010-04-21)
