【www.zhangdahai.com--班子述职报告】
[摘要] 目的 探讨胰腺良性肿瘤治疗方法。方法 通过回顾我院12年收治的21例患者的临床资料,结合相关文献进行总结分析。结果 手术后平均住院13.8d。术后病理诊断有胰腺囊肿、胰岛细胞瘤、黏液性囊腺瘤及浆液性囊腺瘤。胰瘘是术后主要的并发症,经通畅引流和应用敏感抗生素均未手术而治愈。结论 CT扫描对确立诊断以及可切除性的判断有很大帮助。通过术中结扎主胰管、妥善处理胰腺创面及双腔引流管冲洗引流等手段可以有效地降低胰瘘发生率及由此继发的感染。
[关键词] 胰腺良性肿瘤;诊断;治疗;胰瘘
[中图分类号] R735.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)36-118-02
胰腺的良性肿瘤在临床上并不少见,近年来随着人们生活水平的提高及健康意识的普及,以胰腺良性肿瘤而就诊的患者似有增多的趋势,值得引起外科医师的重视。与胰腺癌不同,胰腺良性肿瘤若经正确的外科治疗往往能取得较好的治疗效果。现就我院近年收治的胰腺良性肿瘤做一回顾性分析。
1资料与方法
1.1一般资料
1995年1月～2007年12月,我院手术治疗的胰腺良性肿瘤病人21例。其中男6例,女15例;年龄26～79岁,中位年龄45岁。
1.2临床表现
典型的低血糖症表现3例,上腹、腰背部疼痛或上腹胀10例,体检发现5例,黄疸1例。
1.3术前诊断
(1)影像学检查:术前均行B超、CT检查。螺旋CT扫描主要用于观察肿瘤形态、大小、来源及其与周围组织脏器毗邻关系,以判断肿块的可切除性。(2)实验室检查:术前除常规检查外均做血清肿瘤标记物(CA19-9、CA125、CEA)检测。
1.4治疗方法
均在充分的术前准备后,接受外科手术治疗。5例行肿瘤切除术,8例行胰体尾脾切除术,1例行中段胰腺切除术,3例行胰十二指肠切除术,4例行胰腺囊肿空肠R-Y吻合内引流术。18例病人手术后应用了生长抑素(施他宁皮下注射24h微泵维持)。胰腺周围术后常规放置引流管,术后1、5和7d常规检测引流液淀粉酶含量。
2结果
术前血清肿瘤标记物CA19-9、CA125、CEA检测,各项结果均为阴性。本组病例死亡1例,死于胰十二指肠切除术后多脏器功能衰竭。手术后平均住院13.8d。术后病理诊断:胰腺囊肿8例,胰岛细胞瘤4例,黏液性囊腺瘤6例,浆液性囊腺瘤3例。胰瘘是术后主要的并发症,判定是否发生胰瘘的标准是引流液淀粉酶含量达到血清淀粉酶正常含量的5倍。5例肿瘤切除术中3例发生胰瘘,8例胰体尾脾切除术中5例发生胰瘘。1例行中段胰腺切除术未发生胰瘘,3例行胰十二指肠切除术中2例发生胰瘘,4例行胰腺囊肿空肠R-Y吻合内引流术未发生胰瘘。10例发生胰瘘的患者有7例出现继发的腹腔感染,行腹部CT明确诊断腹腔脓肿后,经通畅引流和应用敏感抗生素均未手术而治愈。见表1。
3讨论
除功能性胰岛细胞瘤可出现典型的Whipple三联征外,大多数胰腺良性肿瘤就诊前常无特异性表现,当肿块压迫或侵及邻近器官或肿瘤囊内出血、感染时,才出现腹痛腹胀、腰背痛、发热或黄疸等征象,其类型包括胰腺囊肿、胰岛细胞瘤、胰腺囊腺瘤等。手术方式的选择取决于肿瘤生长部位,术中对肿瘤良恶性的判断,包括肿瘤包膜的完整与否,有无周围组织、血管和器官的浸润等。肿瘤位于胰头部可行胰十二指肠切除术或保留幽门的胰十二指肠切除术;位于胰颈部可行胰腺中段切除术;体尾部肿瘤可行胰体尾切除,若肿瘤紧贴侵犯脾门或术中判断为恶性可能大,则合并行脾脏切除;如果肿瘤体积较小、位置较表浅、包膜完整,可行单纯肿瘤切除,但必须注意有无大胰管损伤及肿瘤残留,防止术后产生胰漏及局部肿瘤复发等并发症。
胰腺囊腺瘤是起源于胰腺导管上皮的肿瘤,临床上也较为少见,约占全部胰腺囊性病变的10%～15%。1978年Compagno[1]将胰腺囊腺瘤分为浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤,前者一般不发生恶变,后者有恶变倾向,且瘤体较大,也可多发,要求切除范围相对要广,根据肿瘤部位选择胰十二指肠切除或胰体尾切除术。
胰腺A细胞主要分布在胰尾部,PP细胞主要分布在胰头部,B细胞虽然均匀分布在胰腺的所有胰岛细胞内,但是胰岛细胞主要分布在胰尾部。正常胰腺组织的丧失往往会继发胰腺外分泌和内分泌功能不全,所以对胰腺颈部和体部的良性肿瘤,脾胰体尾切除不是最佳的术式,能够最大程度保留正常胰腺组织的胰腺中段切除术(central pancreatectomy)[2]是比较正确的选择。具体术式为胰腺中部切除,头侧胰腺断端缝合,尾侧胰腺与空肠Roux-en-Y吻合术。其优势在于:最大限度地保存了正常胰腺组织,避免了远期胰腺外分泌和内分泌功能不全;保留了脾脏,从而避免了严重感染、血栓形成和免疫功能低下等并发症;保留胆道和胃肠道正常的解剖关系,避免了术后营养障碍等并发症[3]。本组1例采用了该术式,效果良好,术后未出现糖耐量降低和糖尿病。而8例胰体尾脾切除术患者术后均出现了不同程度的血糖升高。
胰瘘是胰腺手术后主要的并发症。胰瘘的诊断标准目前还没有统一的规定,Miedema等[4]认为胰腺周围引流液的淀粉酶含量达到血清淀粉酶正常浓度的5倍即可诊断为胰瘘。分析胰瘘原因:(1)胰体尾切除术中胰头侧断端主胰管结扎缝合不确切。(2)胰十二指肠切除术和中段胰腺切除术中胰肠吻合口发生的胰瘘。为防止和减少胰瘘发生率可以采取以下措施:①行单纯肿瘤切除术时要紧贴包膜切除肿瘤,仔细结扎进出的小胰管分支;②胰体尾切除要解剖分离出主胰管并结扎缝合胰腺头侧的主胰管,创面缝合勿过密过紧,可覆盖大网膜;③胰头十二指肠切除术,可采用主胰管置支架管经空肠由腹壁引出胰液;④术后应用生长抑素以减少胰腺分泌。由胰瘘继发的感染也较常见,临床表现为寒战高热及脓毒血症,原因是胰液引流不充分导致的组织坏死继发感染。防治措施:(1)保持引流管通畅,可术中放置双腔引流管,若术后明确胰瘘发生则可行负压冲洗主动吸引引流。(2)引流液细菌培养加药物敏感试验,选择敏感抗生素全身应用。
[参考文献]
[1] Compagno J. Mucinous cystic neoplasms of the pancreas with overt and latent m alignancy (cystadenocarcinoma and cystadenoma)[J]. Am J Clin Pathol,1978,69(6):573-580.
[2] 董明,周建平,李昱骥,等. 胰腺中部切除手术技巧[J]. 中国实用外科杂志,2006,26(9):708-709.
[3] 周建平,董明,孔凡民,等.中段胰腺切除术治疗4例胰腺颈体部良性肿瘤[J].中国普通外科杂志,2006,15(6):464-465.
[4] Miedema BW, Sarr MG, VAN Heerden JA, et a1. Complications following pancreaticoduodenectomy:current management[J]. Arch Surg,1992,127:945-950.
(收稿日期:2009-11-06)
