【www.zhangdahai.com--村官述职报告】
【摘要】 目的 探讨在乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经(ICBN)的可行性及其临床意义。方法 在56例乳腺癌改良根治术中施行保留肋间臂神经手术，其中完整保留肋间臂神经38例，切除肋间臂神经18例。结果 保留肋间臂神经38例与切除肋间臂神经18例术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉异常比较，差异有统计学意义(P[1]。本科自2 004年4月至2007年3月56例乳腺癌改良根治术中36例采取保留肋间臂神经技术，取得较好的临床效果。
1 资料与方法
1．1 临床资料 本组56例均为女性，年龄28~76岁，平均49．6岁。左乳腺24例，右乳腺32例。按国际抗癌联盟(UICC)临床分期:Ⅰ期6例，Ⅱ期29例，Ⅲ期23例。病理学诊断:浸润性导管癌39例、浸润性小叶癌6例、髓样癌8例、低分化腺癌3例。
1．2 方法
1．2．1 手术方法 所有患者均采用Auchincloss手术。术中成功游离并完整保留肋间臂神经38例，切除肋间臂神经18例(早期因技术原因误切该神经8例，发现腋淋巴肿大并与之粘连而放弃保留10例)。对于肋间臂神经保留组，手术中，在将乳腺脂肪组织自胸大肌表面剥离翻转向下时，于前侧胸壁与第二肋间交界处可见肋间臂神经自胸壁穿出，其直径约2 mm，较胸长神经略粗，可为单干型或分叉型。单干型全部保留，分叉型则保留上支，而切除下支。然后沿其走向分离该神经至腋窝与上臂交界处，完全游离神经后将其拉起保护，再按常规方法清扫腋窝淋巴脂肪组织。而非保留则连同肋间臂神经一并清扫。对于肋间臂神经保留与非保留的患者均进行术后随访、观察。
1．2．2 结果评价标准 感觉:以轻触觉和针刺觉检查患侧臂内侧皮肤，结果分为正常，无感觉、感觉缺失甚至疼痛为异常。
1．3 统计学方法 采用t检验、χ2检验。
2 结果
2．1 臂内侧皮肤的感觉异常情况(见表1) 两组病例感觉异常的差异有统计学意义(P[1]根据其发展趋势，患病率将越来越高。随着对乳腺癌治疗的认识的发展，在保证疗效的同时，如何改善患者的生活质量也成为治疗中一个重要问题。肋间臂神经为一感觉神经，由第二肋间神经的外侧皮支所组成，有时可有第一、第三肋间神经的分支加入，其终末支称为臂内侧皮神经。支配区域主要位于腋窝及上臂后内侧皮肤。根据其解剖分型常分为单干型、单干分支型、二干型、三干型[2]，切除肋间臂神经将引起相应区域的皮肤麻木和腋窝无汗症。1989年Vetch[3]等首次命名了由于肋间臂神经切除而引起的肋间臂神经综合征:腋窝、上臂内侧及肩胛区出现皮肤麻木或持续刺痛和灼痛。，此种麻木和疼痛是难以用药物治愈的，它成为乳腺癌根治术后患者难以摆脱的一个阴影，从而影响到患者的生活质量及战胜肿瘤的信心。而保留肋间臂神经的操作并不复杂。笔者将患者患肢内收，前臂90°弯曲固定于头架上，此时腋窝皮肤张力最小，显露较好。其主要方法是找到肋间臂神经的始发部位而此位置多相对较为固定，位于第二肋间同前侧胸壁的交界处，胸长神经的前方。此神经的前方常有一血管弓，将其剥离后即可见神经。牵拉神经由内侧往外分离神经，该神经分支型较多，而上支多走行于腋静脉下方的脂肪组织中，稍做解剖即可显露，而并不引起额外的出血。其他分支则对上肢臂内侧皮肤的感觉功能影响不大，而且过多分离分支也将过于延长手术时间。因此一般不予保留。保留组有一例半年亦未恢复感觉，可能与术中过度牵拉上行支，电刀靠近神经等有关[4]。保留组平均随访16个月亦未见局部及胸壁复发。对预后几乎不产生影响[5]。两组病例的上肢运动功能障碍主要与术后瘢痕收缩有关，通过锻炼可以得到很好的改善。但是若神经与淋巴结粘连，甚至被淋巴结包绕，影响到淋巴结根治清扫时，就应该放弃保留该神经，以免增加局部复发率。该术式简单易行，能较好地改善患者的生活质量，减轻心理负担。因此我们认为在行Ⅰ、Ⅱ，Ⅲa期乳腺癌的改良根治术时应尽量争取保留肋间臂神经。�
参考文献
［1］ 王佳玉,徐兵河.乳腺癌内分泌治疗新药fulvestrant临床研究进展.癌症进展,2005,3(4):342-344.
［2］ 吴诚义，姚榛祥，吴凯南，等.乳腺癌腋清扫术中保留肋间臂神经的方法和意义.外科理论与实践，2001，6(4):210-212.
［3］ Vetch C J， Vander Brand H J， Wajer OJM.Post auxiliary dissection pain in breast cancer due to lesion of the intercostobrachial never.
Pain， 1989，38(2):171-176.
［4］ 霞富士雄.乳腺外科要点与盲点,2005,5A (9)124-125，5B(8)186-189.
［5］ Freeman SR， Washington SJ， PritchardT， et al.Longtermresultsof a randomized prospective study of preservation of the intercostobrachial nerve.EurJSurg Oncol， 2003，29(3):213-215.
