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文章编号：1009-5519（2008）23-3599-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 膀胱全切是治疗中晚期膀胱肿瘤及膀胱肿瘤复发的主要治疗手段，而膀胱全切术后的尿流改道对患者生理、生活、工作都有较大影响，2006年12月~2007年1月我科成功地行膀胱全切原位回肠新膀胱术3例，取得了满意疗效，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组患者3例，均经B超、CT检查确诊，男1例，74岁，女2例，年龄32和47岁，2例为膀胱移行细胞癌，其中1例为结核性膀胱挛缩，伴有血尿和排尿困难，肿瘤复发，均行全面检查，行STPCT确定，无全身肿瘤转移，心、肝、肺、肾功能正常，能耐受手术。
1.2 结果：本组术后随访3~10个月，3例均能自尿道正常排尿，一次最大排尿量250~300 ml。
2 术前护理
2.1 心理护理：及时对患者讲解疾病的有关知识，原位新膀胱的优点、麻醉、手术方式以及预后，使患者有正确的认识，消除各种顾虑，增强对手术的信心，以最佳心理状态，接受手术并积极主动配合治疗和护理。
2.2 术前检查：全面了解患者有无全身性疾病，采取综合治疗，全面检查血常规，出凝血时间，心、肝、肾功能，血糖、尿脱落细胞。
2.3 术前准备：(1)肠道准备：回肠膀胱手术的肠道充分准备是手术成功的关键，术前3天口服链霉素0.5 g/d，分2次服。甲硝唑以杀灭肠道细菌，防止术后感染，术前2天进少渣饮食，术前1天进全流质饮食，术前2天每晚清洁灌肠，术晨置胃管保留，以减轻全麻后的胃扩张，防止呕吐物误吸引起吸入性肺炎，减少全麻的并发症。注意水电解质的平衡。
3 术后护理
3.1 生命体征的监测：患者手术返回病房后，按全麻术后要求平卧6小时，头偏一侧，以防止舌后坠及分泌物吸入气管引起吸入性肺炎，持续性心电监护及低流量吸氧，每30分钟测心率、血压、呼吸及血氧饱和度，病情稳定后酌情延长时间，做好记录，由于手术时间长，术中出血渗血多，术后遵医嘱及时补液、静脉高营养（TNA）、输血，每日确保液体准确输入，防止发生低血容量性休克，及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱及早预防并发症的发生。
3.2 引流管的观察与护理：(1)患者术后置胃管，左右侧输尿管支架引流管及三腔尿管，左右侧盆腔引流管，保持各管引流畅通，注意观察引流液的颜色、量，经常挤压引流管，防止血块阻塞。本组患者术后4~5天拔除胃管，一侧盆腔引流管术后1周拔除，另一侧根据引流出的液体颜色量术后7~10天拔除，留置尿管期间每日用0.1%洗泌泰液擦洗会阴部2次/天，保持会阴部清洁。(2)双侧输尿管支架管充分引流尿液，减少新膀胱的压力，有利于吻合口愈合，一定要妥善固定，严密观察，并记录量、色、性状，及早发现异常，及时更换引流袋。(3)新膀胱冲洗的护理：由于新膀胱的回肠黏膜分泌液较多，可造成导尿管的堵塞而出现漏尿，为了防止新膀胱感染，手术当天开始新膀胱冲洗，并每30分钟挤压导尿管1次，黏液多时随时挤压，冲洗时应低流量30~40滴/分，低压（高出床平面40~50 cm为宜）防止贮尿袋穿孔，以后可间断冲洗，冲液为5%碳酸氢钠100 ml加入0.9%生理盐水400 ml，并从上往下挤压导尿管，也可劝患者更换体位，术后4周将尿管拔出，严密观察尿量，及时发现并报告医师，以采取相应措施。(4)持续胃肠减压，保持胃管引流通畅，促进胃肠功能恢复及肠管愈合。密切观察胃液颜色和量，并准确记录，如负压吸引器出现咖啡色胃液，报告医生做相应处理。待4~5天肠鸣音恢复，肛门排气后，若无腹胀则拔除胃管，拔管后指导患者进流食，高营养饮食，饮食勿过冷过热，少量多餐，1周后改为半流食，2周改为普食。本组1例出现肠梗阻，是患者没按医嘱进食，经保守治疗治愈，因此要特别注意术后患者的饮食护理。
3.3 基础护理：该手术后卧床时间长，患者身体虚弱，留置引流管多，常处于被动体位，因此应协助患者翻身，按摩受压部位，做雾化吸入，防止肺部感染。保持床单整洁、舒适。禁食期做好口腔护理，为了防止下肢静脉栓塞，应鼓励患者在床上经常做伸屈腿运动，促进下肢血液循环。
3.4 术后新膀胱排尿功能的训练：根据患者的具体情况，术后3周在导尿管拔除前3天（新膀胱漏口已愈合）应关闭尿管，适时放尿，每10~30分钟放尿1次，锻炼膀胱的反射功能，术后28~30天拔除尿管后，因膀胱容量相对较小及尿道外括约肌处于松弛状态[1]等，致排尿次数多，可控性差，此时应鼓励患者做提肛运动和增加腹压训练，尽快恢复阴部神经的兴奋性，促进对尿道外括约肌的支配作用，从而提高代膀胱的自控力，减少尿失禁的发生，也可减少残余尿量；教会患者排尿时尽量采取蹲位或半坐位，双手向下挤压下腹部，借肋腹压进行排尿，向下轻压膀胱，起到刺激和压迫膀胱排尿的作用[2]，争取将尿液排尽；患者术后夜间排尿可控性差，其原因可能是感觉缺如，以致夜间新膀胱过度充盈，新膀胱的压力超过尿道外括约肌的压力，尿液便溢出，因此，患者傍晚后减少饮水量，指导夜间定时排尿1次，尿失禁严重者，用接尿器或尿不湿。
参考文献：
[1] 张卫星.原位回肠代膀胱的临床应用体会[J].肿瘤医学杂志，2001，7（3）：167.
[2] 王秀华.膀胱癌患者回肠新膀胱术后护理[J].护理学杂志，2002，17（1）：31.
收稿日期：2008-06-30
