【www.zhangdahai.com--个人述职报告】
中图分类号 R656.62 文献标识码 A 文章编号 1672-4208(2009)04-0023-02 消化性溃疡(PU)是指胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)。据统计，人群发病率为10％，随着H2受体阻滞剂(H2RA)及质子泵抑制剂(PPI)的应用，绝大多数PU都能在4～6周内治愈，但1年中溃疡的复发率高达50％-70％，本文对PU的复发因素及防治对策综述如下。
1 影响PU的复发因素
1.1PU的治愈质量溃疡治愈的质量反映正常黏膜上皮细胞结构的恢复水平。尽管黏膜上皮形成和肉眼溃疡已痊愈，而许多PU仍有标志炎症的腺体缺失以及标志组织未恢复的微绒毛的粗糙和缺失。这些部位的炎症表现和未恢复，易引起溃疡反复发作。组织学痊愈良好溃疡患者与那些组织学恢复不好或恢复一般的患者相比，3个月内溃疡复发率明显降低，未完成痊愈溃疡(黏膜上皮水肿及纤维疤痕形成)具有较高的复发率。大多数应用H2RA和PPI后表现为红色或未完全痊愈疤痕的溃疡与白色或完全愈合的疤痕溃疡比较，其复发率明显增高。
1.2幽门螺杆菌幽门螺杆菌(HP)是导致PU复发的重要原因。HP相关性PU根除HP后能显著降低溃疡的复发率。许多研究表明，HP根除后溃疡很少复发。PU复发原因主要是重复感染HP，重复感染可发生在治疗后6个月，也可发生在治疗后24个月。Tvtgat等发现对HP阳性和HP阴性的DU患者，在溃疡愈合后随访6～48个月，结果HP持续阳性者，溃疡复发率为71％，而HP彻底根治者复发率为0。Rawu等发现45例难治DU伴HP感染者中，经治疗消除HP者17例，观察12个月溃疡未复发，但HP感染未消除者21例中，17例复发。Arkkila等对115例HP阳性的PU进行根治治疗后，随访1年，HP根除者复发率为5％，未根治者复发率为36％。Seo研究发现成功根治HP后，PU的复发率只有3％。目前认为HP的致病机制主要包括HP的毒素引起胃、十二指肠黏膜损害，宿主的免疫应答介导黏膜损伤及HP感染致胃酸分泌和调节异常。
1.3药物许多药物对胃、十二指肠黏膜有损伤作用，最常见的是非甾体类消炎药(NSAID)，这类药物通过直接破坏黏膜屏障和抑制前列腺素的合成促成溃疡的发生和复发。对于HP阳性PU来说，抗HP治疗后溃疡复发在很大程度上反映使用NSAID或HP感染持续存在或HP感染复发。Hunt等认为90％的PU由HP和NSAID引起，对于有PU出血病史须长期使用NSAID患者，单独根除HP不能阻止复发。Arkkila等对成功根除HP后PU患者随访52周，使用NSAID患者，PU复发率为30％，不使用者，复发率为20％。
1.4吸烟吸烟可以增加PU的发病率、复发率，并可延迟溃疡愈合。长期吸烟可使胃壁细胞增多，导致胃酸分泌增多。Breuer-Katschinski等给3570例愈合DU患者给予雷尼替丁150 mg次/d，维持治疗1-2年，随诊发现吸烟者复发率为23.4％，明显高于非吸烟者(18％)。吸烟者停止吸烟后复发率降至14.2％，继续吸烟者复发率为25.2％。
1.5乙醇KOJK等认为饮酒和吸烟与PU的发病密切相关。它们共同作用影响了黏膜的组织结构和粘膜屏障，显著增加了PU的发病和复发风险。研究表明，饮用白酒和红酒能明显刺激胃酸分泌量增加。Rosenstock等研究发现HP阳性患者饮用烈性酒显著增加了PU的风险。
1.6精神因素根据现代心理一社会一生物医学模式的观点，PU属于典型的心身疾病。应激可引起急性PU，情绪波动也可影响胃的生理功能，导致症状复发或加剧。
1.7局部因素 Cheng等发现DU愈合后畸形越明显，球部再生黏膜上皮化生越重者越易复发。另外胃角溃疡、不规则溃疡特别是线形溃疡、大溃疡(GU直径>2.5 cm,DU直径>2.0 cm)及多发性、复合性溃疡也容易复发。
2 防治对策
2.1抗HP治疗 大量研究证明根治HP可以促进溃疡愈合，显著降低PU的复发率和并发症。因此所有HP阳性的PU都应该根治HP，这已是国际共识。目前推荐的一线治疗方案有标准剂量的PPI或铋剂+2种抗生素，2次／d，疗程1周。二种方案标准剂量的PPI+铋剂+2种抗生素，2次，d，疗程1-2周。一个多中心研究组认为PPI和克拉霉素的三联疗法是一种理想的方案，值得推荐。
2.2延长疗程尽管有些学者认为成功根除HP对PU的愈合已经足够，无须进一步抑酸治疗，但大多数学者认为PU治疗1-2周难以达到高质量的愈合。姚健敏等研究发现即使联用强有力的PPI+黏膜保护剂治疗GU 6周，溃疡愈合质量仍不高，建议GU的疗程应达到胃镜所见的溃疡愈合期白色瘢痕，或用黏膜保护剂维持总疗程达3个月以上停药以保证溃疡的高质量愈合，防止复发。
2.3维持治疗维持治疗曾是预防溃疡复发的主要治疗措施。近20年来的临床应用证明它可使溃疡复发率从50％-70％降至20％-25％(H2RA)或约10％(PPI)，显著减少并发症，且安全性高，但与根治HP治疗相比，维持治疗需长期服药，停药后溃疡仍会复发，疗效不如前者。目前HP根治方案的疗效难以达到百分之百以及HP根治后仍有一定再感染率等原因，维持治疗仍有一定地位。维持治疗一般多用H2RA。常用方案为标准剂量的半量睡前顿服，半量维持疗效差者或有多项危险因素共存者也可采用全量分2次口服维持，也有用PPI 20 mg每周2-3次。维持治疗的时间长短须根据具体病情决定，短者3-6月，长者1-2年，甚至更长时间。维持治疗的有效性和安全性已得到充分肯定。
2.4间歇治疗患者出现严重症状复发或内镜证明溃疡多发时，可给予1疗程全剂量治疗，据报道约70％以上患者可取得满意效果，这种方法简便易行，易为多数患者所接受。另有报道间歇疗法可分为全量治疗和症状性自我疗法，前者指出现典型溃疡症状时给予4-8周全量H2RA治疗，后者指出现典型溃疡症状时即自我服药，症状消失后停药。
2.5健康生活方式PU患者应戒烟、戒酒、合理饮食、劳逸结合、驱除紧张、焦虑等不良精神刺激，心理行为干预对防止PU复发具有重要作用。
