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【摘要】目的探讨动态心电图（DCG）对无痛型心肌缺血（SMI）的诊断价值。方法1组为确诊冠心病患者作DCG者186 例，另1 组老年人心绞痛和心肌梗死后患者作DCG 136 例，2组结果对比观察。结果确诊冠心病患者186 例DCG 检出ST―T患者128 例，老年人心绞痛和心肌梗死后患者136 例，DCG 检出SMI患者123 例。结论应用动态心电图检测无痛型心肌缺血患者具有重要意义。�
【关键词】冠心病；动态心电图；心肌缺血
动态心电图检测中，无痛型心肌缺血频繁发作的患者是发生冠心病的高危人群。本研究通过确诊冠心病患者186 例和老年人心绞痛与心肌梗死后患者136 例作动态心电图（DCG）对无痛型心肌缺血（SMI）的检出率，表明DCG 可提高SMI的诊断水平。�
1资料与方法�
1．1资料
从2002 年8 月至2006 年3 月所作900 例DCG 病历中选取冠心病患者186 例，其中男120 例，女66 例，28～73岁，平均年龄50．5 岁，老年人心绞痛和心肌梗死后患者136 例，其中男106 例，女30 例，其中23 例合并糖尿病，45例合并高血压病，21例合并高脂血症，5例合并糖尿病和高血压病。�
1．2监测方法
采用美国美林公司12通道动态心电图闪光记录器记录24 h 心电信息。嘱患者详记检测中生活日志和相关征状。应用软件自动分析ST―T 改变与对于生活状态的关系及是否伴胸闷、胸痛、心绞痛等征状。�
1．3DCG 阳性标准
J点后80 ms 出现ST段水平型或下斜型下移≥0．1mv，持续时间≥1 min，2次缺血发作间隔时间≥1 min，或T波由直立、平坦转为双支对称倒置深达�2 mV 以上，同时伴ST段缺血型压低≥0．05 mV ，持续1 min 以上，ST―T改变时如患者无明显心绞痛或胸闷等征状视为无症状。�
1．4统计学处理
所有资料均有专人阅读评定。阳性率=真阳性/组总人数�
2结果�
2．1SMI阳性率
确诊冠心病患者186 例DCG 检出SMI 128 例，其阳性率为68．81 % ，老年人心绞痛和心肌梗死后患者136 例DCG检出SMI 123 例，其阳性率为90．4%。�
2．2心肌缺血发作情况
2组共计322 例检出缺血发作11 27 次，每例发作1～28 次不等，平均7 次，ST段降低幅度�0．1～0．25 mV。 2．3缺血发作的昼夜分布
缺血发作以6∶00 ～12 ∶00 最多，占51．3%，22∶ 00 ～6 ∶00 发作较少，占15．8%。�
2．4缺血发作与心率的关系
136 例在有ST―T 改变时心率增快，115例缺血发作与频率无关。�
2．5早搏发生率
322 例中心律失常者290 例，占90%，以室性搏早最多见186 例，室上性早搏104 例，室上性心动过速35 例，间歇性房颤2 例，短阵室速2 例，成对室早5 例。�
3讨论�
正常人ST―T 改变表现为非缺血性ST段压低，幅度小。ST抬高少见，且多凹面向上。T波倒置不少见，但多较浅，并具易变性。无征状心肌缺血系指解剖上有明显冠状动脉病变，且具有心肌缺血的客观依据，但不伴有心绞痛的心肌缺血，是冠心病的一个重要临床类型，其发生机制上不完全清楚。目前认为与多种因素有关，有学者认为：当心肌缺血范围小，程度较轻或持续时间短时可能达不到疼痛阈值，从而表现为无征状心肌缺血；“触发� 心绞痛的内源性的物质有5-羟色胺、八肽胆囊收缩素，缓激肽、P 物质、腺苷可能在心绞痛的产生中起作用，这些触发因子与游离神经末稍端上相应受体结合才起作用。β-内啡肽含量高，疼痛的阈值高，耐痛性就强，可能在无征状性心肌缺血中起重要作用。当血浆中内源性镇痛物质β-内啡肽含量升高，内源性致痛物质5-羟色胺，八肽胆囊收缩素，缓激肽、P 物质以及腺苷含量降低，心肌缺血时可能不出现征状。SMI对心脏的损伤与心绞痛有相同的临床意义，已经引起人们的高度重视，本文2组患者检出SMI的阳性率分别为68．81 ％和90．44 ％，显示了无症状心肌缺血在冠心病中，尤其是老年人心绞痛和心肌梗死后患者中发生率较高。老年人SMI的具体原因尚不清楚，可能与缺血发生时未达到痛阈值，缺血程度或持续时间短，疼痛阈值较高，全身疼痛刺激感知缺陷或心绞痛警示系统缺陷等有关。而心肌缺血并不取决于疼痛的存在与否，相当一部分心肌缺血在性质上是无痛性的，对已经存在冠心病患者的这种SMI提示预后不良。无征状心肌缺血的存在比有征状心肌缺血更具有危险性，这类患者常常缺乏警觉性，即使心肌已严重缺血，因为患者无自觉症状而不能及时终止运动，极易发生急性心肌梗死或心源性猝死。由此可见，应用24 h 动态心电图早期检出无症状性心肌缺血患者具有重要意义。�
冠心病患者的心肌缺血发作在早上特别是醒后1~3 h 内最多见，清晨心肌缺血发作增加的机理可能是从静止开始活动导致体内儿茶酚胺及皮质激素分泌增加，血小板凝集增加引起心肌耗氧量及冠脉张力增加，使血管内径变小，供氧减少所致。心率加快心肌耗氧量增加诱发心肌缺血这已是公认的事实。我们同时还观察一部分心肌缺血与心率变化无关，说明许多生理因素如：日常活动，体位改变，饮食等也可以引起ST-T改变，故应结合临床资料和生活日志判断，并与心肌缺血鉴别，因心肌电活动异常而致的各种心律失常。由于此类患者无任何不适，不能及时检查和治疗，致使心肌缺血持续存在，进而发生心律失常、猝死、心肌梗死。有报道，25％发生心肌梗塞或猝死患者从无临床征状。因此对SMI的监测并予以积极治疗，对防止发生猝死及急性心肌梗死，降低冠心病死亡率有重要意义。不仅如此，由于持续心肌缺血可引起严重心律失常，为此对冠心病患者的治疗不能以缓解为目的，我们认为冠心病患者心律失常的治疗应注意改善心肌供血、供氧、降低血液黏滞性等，用动态心电图不仅能对SMI作出及时的诊断，而且对冠心病进行指导治疗也具有重要意义。�
总之，动态心电图对缺血性心脏病，特别是无痛性心肌缺血具有较高的诊断价值，并能了解缺血的发生是否由于心肌氧耗量增加或冠状动脉痉挛所致，从而为临床冶疗提供参考。�
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