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关键词：慢性肾功能衰竭；中医；西医；综述 中图分类号：R692．5 文献标识码：A 文章编号：1007－2349(2007)10－0052－02
慢性肾功能衰竭(CRF)是指发生于各种慢性肾脏疾病后期的一种临床综合征，以肾功能减退即代谢产物和毒物的潴留为特征，现将近年来中、西医治疗CRF的概况综述如下。
1 西医治疗概况
1．1 去除诱因 在CRF的加重过程中，治疗其诱因尤为重要，因为已毁损的肾单位是不可逆的，而如何保护残余肾功能关键在于对加重肾衰进展的诱发因素的治疗，如饮食、高血压、高血脂、感染、酸中毒、电解质紊乱、高尿酸血症以及大量蛋白尿。病因治疗在延缓CRF中有着重要作用。
1．2 饮食治疗 韩婷等用低钠低磷型蛋白质制剂作为蛋白质补充营养制剂，观察其对慢性肾功能衰竭患者营养改善有效果。试验组血清ALB(白蛋白)、PA(前白蛋白)均有升高，与对照组相比均有显著性差异分别，同时血清氨基酸谱有所变化，支链氨基酸、亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸明显增高。结论；低钠低磷型蛋白质制剂对慢性肾功能衰竭患者有明显的改善蛋白质营养状况的效果。
1．3 血管紧张素转换酶抑制剂应用 ACEI可改善肾单位肾小球高滤过，血浆流量增高(高灌注)和毛细血管跨膜压增高(高跨膜压)，即所谓“三高”。从而有效延缓或减轻肾小球硬化，由于肾小球毛细血管内高压是各种进展性肾病共同的血流动力学特点，ACEI可降低肾小球毛细血管内压，减少蛋白漏出，抑制系膜细胞增生，阻止肾小球硬化进程。ACEI还可减少肾间质损伤，其减少蛋白尿和延缓CRF进展主要是通过药物对肾脏本身的作用，而不是血压下降的间接效应。
1．4 改善微炎状态 慢性肾衰患者中慢性微炎状态是常见现象。伍锦泉等取63例CRF患者和27例健康对照组结果CRF患者血浆MDA、hs－CRP、TNF－a水平高于健康对照组，GSHPx、NO则低于健康对照组，多因素逐步回归分析显示，影响VWF、NO和ET－1的因素有MDA、GSHPx、TNF－a、hs－CRP、Scr；炎症反应和氧化应激及其相互作用共同参与了CRF患者内皮功能紊乱，内皮功能失调是动脉粥样硬化发生的始动机制。控制炎症反应和抑制氧化应激是降低CRF患者心血管疾病发生率和致死率的一个有效途径。抗氧化治疗已开始多种途径包括应用抗氧化剂，清除炎症介质、抑制炎性细胞活性等方面啊。
1．5 纠正酸中毒 慢性肾衰患者纠正其酸中毒状态可以明显改善肾功能。肾脏疾病的酸中毒状态可以影响肾脏上皮转运、代谢与生长、肌肉代谢调节及成骨细胞和破骨细胞活性的调节。更重要的是通过酪氨酸激酶途径激活酸信号转导系统，可以引起肾性骨病、蛋白质分解代谢增加、慢性肾功能进展等的代价，为避免这些负面影响，慢性肾衰要积极纠正酸中毒。吴家斌等研究并通过临床证实，纠正酸中毒后可以改善蛋白质水解程度及支链氨基酸的氧化，使肾脏3－甲基组氨酸及尿素的排泄量明显降低。
1．6 纠正贫血 贫血是CRF患者特征之一，主要是由于肾脏产促红细胞生成素缺乏所致和血浆中尿毒症毒素干扰了血红细胞的生成和代谢有关。“重组人促红细胞生成素(rhuEPO)”是利用DNA重组技术人工合成的激素，其生物活性、免疫学特性与自然EPO完全相同。张萍等研究结果表明，采用促红细胞生成素治疗肾性贫血，有93.3％的患者治疗6周内Hb，可达到有效或显效目标。肌酐及尿素氮治疗后较治疗前明显下降，当Het达33％时，应减少rhuEPO剂量。
1．7 纠正钙磷代谢 1．限磷饮食在700～900mg／d，2．服用磷结合剂，(1)碳酸钙、醋酸钙等；(2)新型的无铝、无钙的磷结合剂Sevelamer hydrochloride；为不含钙的能被肠道吸收的磷结合树脂。Hervas等对171位患者使用其和醋酸钙进行了随机比较研究，结果显示Sevelarner可改善脂质代谢，使用安全，患者耐受性好。3．维生素D代谢产物的使用：阿法骨化醇，其生物利用率在肝病和使用影响细胞色素P450酶的药物后可能改变。
2 中医药治疗
2．1 辨证分型论治 远方等辨证慢性肾衰数百例，以肾虚为本，兼及肝脾肺，同时多挟痰浊毒等邪。脾肾气虚型：治宜健脾补肾，药用：人参、茯苓、白术、山药、肉桂、杜仲。脾肾阳虚型：治宜温补脾肾，药用：茯苓、白术、附子、草果、干姜等。肝肾阴虚型：治宜滋养肝肾，药用：熟地、山荣萸、山药、泽泻、丹皮、女贞子、墨旱莲等。气阴两虚型：治宜益气养阴，药用：人参、熟地、山茱萸、丹皮、泽泻。阴阳两虚型：治宜阴阳双补，药用：熟地、巴戟天、山茱萸、肉苁蓉、制附子、肉桂、麦冬、甘草。湿浊犯胃型：治宜清热化湿，和胃降浊，药用：陈皮，半夏、茯苓、枳实、竹茹、砂仁、大黄。浊阴上逆型：治宜化痰祛浊开窍，药用：半夏、胆南星、橘红、枳实、竹茹。肝阳上亢型：治宜滋阴潜阳，镇肝熄风，药用：怀牛膝、代赭石、生龙骨、生牡砺、白芍、玄参、麦冬。张浩根据本病不同时期的病机本质不同分别辨证施治：肾功不全代偿期，治以补脾益肾为主，兼以利水消肿；失代偿期及肾功能衰竭期，治以补脾肾，泄湿浊，解毒活血；马进等辨本病为本虚标实之证。本虚为脾肾气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚；邪实主要为血瘀，而瘀久必成积，其贯穿予病程的始终，治疗以扶正固本，软坚化瘀，配以泄浊解毒。
2．2 固定方随症加减 叶任高喜用自拟的中药“肾衰方”重用大黄，以达补气活血、解毒泄浊之功。药用：大黄、党参、自术、北黄芪、麦冬、生牡砺、丹参、当归、赤芍。临床综合评价，治疗组总有效率为83.3396％，显著优于对照组65.8896％(P＜0.01)，叶景华辨证慢肾衰病人在临床辨证可概括分为两大类型：一型为脾肾亏损，采用肾衰甲方，药用：党参、白术、黄芪、怀牛膝、生大黄、王不留行、皂角刺、制半夏、陈皮，阳虚加熟附片等；血虚加当归等；肿甚小便少加泽泻。二型为肝肾阴亏，肝阳上亢，采用肾衰乙方，药用：知母、黄柏、钩藤、生大黄、王不留行、徐长卿、制半夏、陈皮；阴亏加生地、枸杞子；湿重舌苔腻加苍术；皮肤瘙痒加苦参；血衄加白茅根。临床显示功效及研究表明，上方能减轻肾小球病变，保护残肾功能，延缓肾衰病变的发展。王小琴等研究肾康冲剂治疗CRF，药用熟地黄、山茱萸、丹参、益母草、川芎等，有效率为90％，明显优于对照组(P＜0.05)。钟伟强等应用尿毒清颗粒治疗CRF53例，研究发现：尿毒清制剂能明显降低CRF病人的Bun及Scr，从而使病人的临床症状明显改善。何立群研究抗纤灵冲剂临床结果表明其可降低血尿素氮，提高内生肌酐清除率，降低血清肌酐，且能提高患者血红蛋白，改善患者的贫血状况。
2．3 单味药物治疗 研究表明，大黄的攻下、泄毒、导滞作用能使一部分氮质从肠道清除体外；大黄的活血化瘀作用能改善病人的高凝、高粘滞状态；大黄能抑制系膜细胞及肾小管上皮细胞增生；大黄可减轻受损后的肾小球代偿性肥大，抑制残余肾的高代谢状态；大黄能纠正肾衰竭的脂质代谢紊乱；何立群认为大黄治疗慢性肾衰机理除了减轻肾小球硬化和肾小管的高代谢外，其对蛋白质，脂质代谢具有调节作用，研究观察冬虫夏草对肾脏的直接作用，结果显示冬虫夏革能明显影响肾血液动力学，还能改善肾组织能量代谢，减轻细胞的损伤。
2．4 内治结合外治 多途径给药，以提高中药对慢肾衰的临床疗效。外治的方法有：肾衰膏的脐疗：肾衰膏脐疗采用丁香走窜通络，肉桂温中祛寒，生大黄、炮山甲、水蛭、王不留行活血解毒泄浊等药，以达到疏通经络、调整阴阳、理气活血和温通排毒之效。以大黄、生牡砺煎汤保留灌肠等治疗方法。
3 结语
近年来对慢性肾衰进入分子细胞水平的研究，着重延缓3～4期慢性疾病的进展，改善慢性肾衰竭患者的微炎状态，避免软组织尤其是血管的钙化，降低心血管突然事件的发生，提高生存率。重视内环境的稳定，改善胰岛素抵抗及周围神经病变。中医药治疗慢性肾功能效果肯定，但大量临床病例缺乏实验室统计研究，临床所能应用药物无大的突破，今后的工作需要探索如何延缓肾功能衰竭，保护残余肾功能，提高生活质量为主。
