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关键词：多卵巢囊肿；疏肝调气；健脾助运；补肾填精� 中图分类号：R2711文献标识码：A� 文章编号：1007-2349（2011）11-0008-03��
多卵巢囊肿是一种常见的妇科疾患。近年来，随着生活节奏增快和工作压力地增大，患者的发病率呈低龄化趋势。但其病因不详，表现以月经稀少、闭经、肥胖等为主，甚则引起不孕症；西医治疗多采用西药、手术等方法，但大多难以治愈。中医疗法治之有其优势。笔者有幸随从天津中医药大学张国骏教授临习中医，对该病的中医治法略有体会，兹不揣浅陋，就此探讨如下，如有不妥之余，冀杏林中人予以指正。�
1病因病机�
多卵巢囊肿当属中医之“月经后期”、“经少”、“闭经”、“不孕症”等范畴。就其病因病机而言，或因饮食不节劳倦所伤；或因喜怒忧思无常；或因先天禀赋不足，肾精亏虚；或因正值经期、孕产前后，外感六淫之邪乘虚而入，导致人体正气亏虚，气血运行失常，脏腑功能失和，骤生气滞、痰饮、瘀血于内，凝聚于胞中，从而导致女子月经不调及不孕症等。张教授认为：其一，肝藏血，主以贮藏和调节血量，脏腑诸窍、四肢百骸赖血所养；其二，肝主疏泄，调情志，一身之气机运行无碍，精血则能正常输布于诸脏诸腑。如肝气疏泄，脾胃升降有序，气血精液得以生化，三焦通畅，上充头窍则清明，下至胞中，女子则月事如常，按期而至。清代名医叶天士于《临证指南医案・调经》所载“女子以肝为先天”[1]。其三，肾为先天之本，主藏精。肾精充盈，则天癸如期而至，月事以时而下。如《素问・上古天真论》所云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛……”。若因先天肾精匮乏，又或劳累太过，暗耗肾精，天癸衰少，势必殃及胞宫，而致月事失常。�
2临床治法�
多卵巢囊肿在其发病过程中，每因脏腑经络功能失调，气血阴阳紊乱所致，故在临床诊治中必须辨明其病位在何脏何腑，隶属何经何络，方可有法可施，有药可用。笔者总结张教授之经验认为其虽属妇科之疑难证，但基于其病机多以肝郁气滞为主，并兼肾精亏虚、冲任失调、脾虚湿盛、或瘀血内滞等从而导致冲任失调，月事紊乱。因此，在其辨治中，每以疏肝调气为主，兼补肾填髓、调理冲任、活血祛瘀之法而灵活视之。�
21疏肝调气《傅青主女科》曰：“妇人有经来续断或前或后，无定期，人以为气血之虚也，谁知是肝气之郁结乎！”傅氏指出妇人之月事不调虽与气血不足而致血海亏虚有关，但多因肝气郁结，肝为肾之子，肝郁则肾亦郁，肾郁故致气不宣通，则经来续断或前或后，而无定期。遂创定经汤欲以疏肝调经。而汪石山曰：“调经莫先于养血，养血莫先于调气”，则进一步提出在调理女子月经中，养血与调气有先后之别。因气为血之帅，气能生血，又可行血摄血，故调气对于女性生理病理的调节有着至关重要的作用。若临证中见月经先后不定，或闭经，或阴道出血淋漓不断，婚久不孕，素情绪烦躁易怒，面部痤疮，乳房胀满疼痛，口苦咽干，大便秘结，舌质红苔薄黄，脉弦数等症，张老师多施以疏肝理气之药，诸如柴胡、香附、木香、佛手等疏肝行气调经。�
22健脾助运脾胃为后天之本，气血生化之源，脾健则气血旺盛，血之统摄有力。如何松庵曰：“女子月事不调，多因脾胃伤损，不能生血所致，须以补养脾胃为先，脾旺则能统诸血，而经自行，切不可遽用攻克之剂，伤其中气。”然脾失健运，气血生化不足；运化无力，湿浊内生，阻滞气机。一则气血亏虚，胞络失养，血海空虚；二则湿阻气滞，气血运行不畅，亦可造成血海亏虚，经事不调，亦或闭经、不孕。其证多见婚后久不受孕，形体肥胖，经期错后甚至闭经，带下量多质黏稠，面淡色白，或萎黄，肢体倦怠，胸闷欲呕，舌淡苔白腻边有齿痕，脉濡滑。治则以健脾助运利湿为主。药用茯苓、白术、党参补气健脾，陈皮、苍术、泽泻、猪苓等燥湿利湿。�
23补肾填精肾者先天之本也，藏真阴而寓元阳，为水火之脏。《素问・六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，为精气封藏之所。精者，乃人体之最基本物质，有利于促进人体的生长、生育和生殖，调节机体的生理代谢功能。肾精充盛，天癸如期而至。反之，肾精亏虚，天癸衰少，其证多见月经后期，量少色淡，或闭经，久婚不孕，面色晦黯，腰膝酸软，性欲淡漠，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄，舌淡苔白，脉沉细或沉迟。治法：温肾健脾，调补冲任。用药多以女贞子、旱莲草、熟地、黄精等补肾填精为主。�
24活血祛瘀在临床上除见上述证候外，每多虚实夹杂。病程较久，则可致气滞血瘀，或痰瘀互结，胞络受阻，而形成顽症，其证多见月经先后无定期，经来少腹刺痛，经行不畅，量少色暗，夹有血块，经前乳房胀痛，精神抑郁，烦躁易怒，口唇紫暗，身乏体困，舌质暗红，苔薄白或厚腻，脉弦滑。故临床用药多以活血化瘀的桃仁、泽兰、红花、益母草等为主。�
3典型病例�
病例1患者卢某，女，30岁，已婚未孕。于2009年3月8日初诊。患者自述婚后多年未曾受孕，四处求医未果。既往月经不调，每至延后1周以上，伴乳房胀痛，腰酸难忍。末次月经2009年2月22日，量少色暗，有血块。患者曾于2009年2月28日在某中医医院经妇科超声检查示：双侧卵巢饱满增大，其表面可见多个直径小于1 cm的囊泡，提示双侧多囊卵巢。平素情绪波动较大，饮食尚可，大便调，舌淡暗苔薄白，其脉弦涩。张教授诊断为：不孕症，证属肝郁肾虚，兼气滞血瘀。其治法当以疏肝解郁补肾，兼以调气活血养血，处方：柴胡15 g，枳壳15 g，生白芍15 g，炙甘草10 g，炙香附10 g，女贞子15 g，益母草10 g，当归15 g，丹皮10 g，玫瑰花6 g，川断15 g，桑寄生15 g，炒白术15 g，芦根20 g，菊花15 g，山萸肉15 g，熟地15 g，7剂，水煎300mL，分早中晚饭后时隔1~2 h服用。经上方加减化裁，持续治疗4个月后，随访诸症痊愈，月事正常，未再复发。并于2010年5月得知，患者已有身孕。�
按：本案例当属妇科多囊卵所致之不孕症，就患者病程之久，平素情绪失调，而致肝气郁结，气机阻滞，瘀血内阻于体内，故其月经不调，并伴有乳房胀痛，且月经量少色暗，有血块；腰为肾之府，肾精虚衰，故见腰酸腿软；参见舌淡暗苔薄白，其脉弦涩，则为气滞血瘀之象。故张教授于疏肝解郁之四逆散之基础上临证加减治疗。其中柴胡、枳壳、玫瑰花疏肝调气；“气病之总司，女科之主帅”之香附理气解郁调经；女贞子、桑寄生、续断则补益肝肾，调其虚损；兼以当归、熟地补血，益母草、丹皮活血祛瘀于一方，有补而不滞，祛瘀而不伤正之妙。而整个治疗过程辨证明晰，立方微妙，而获良效。�
病例2患者魏某，女，28岁，未婚，从事房地产设计管理工作。于2010年6月20日初诊。刻诊：患者体微胖，营养良好，平素情绪易急躁，月事不调，或前或后，时则每月2行，量少色暗，偶有瘀块，而后2月未至。食后胃脘胀满，无疼痛，双下肢水肿，按之没指，伴有胀满感，寐可，盗汗，尤以子丑之时为甚，且衣被皆湿；患者曾于2010年5月23日在解放军某医院经妇科超声检查示：双卵巢可见，内均见12个左右窦状卵泡。提示：双卵巢多囊样改变。大便2日1次，舌暗胖边有齿痕苔薄白，脉弦细。张教授认为此证当属肝郁脾虚，水气内停，治以疏肝健脾，温阳化水，辅以补肾。处方：柴胡12 g，清半夏15 g�，黄芩10 g，黄连10 g，干姜10 g，炒白术15 g，炙甘草10 g，枳壳10 g，�远志10 g，冬瓜皮30 g，猪苓15 g，茯苓20 g，桂枝15 g，女贞子15 g，川断15 g，桑寄生15 g，山萸肉15 g�。7剂，水煎300mL，分早中晚饭后时隔1~2 h服用。7月4日，患者自述服药后，身体渐轻，情绪舒畅，余症犹存，上方加枸杞、菟丝子、仙灵脾、浙贝各15 g，继服10余剂。8月15日，患者述胃脘略胀，月经未行，寐欠佳，大便可，舌暗苔薄白，脉弦。上方加红花8 g，女贞子、川断、山萸肉用量各加5 g，以增强活血祛瘀、补肾滋阴填髓之效，又服至10余剂。8月29日，患者月事已至，复查彩超未见任何异常。遂以原方加减续服7剂，以巩固预后。笔者于2个月后随访，患者月经周期1月1至，行经7日，情志调达，诸症皆恙。�
按：患者因平素工作较重，思虑过度，思则伤脾，致脾胃升降失常，气机郁滞，则胃脘胀满；且脾伤不为胃行其精液，水液输布失常，则双下肢水肿，伴有胀满感；情绪急躁，多致肝气郁结，水停瘀阻，凝聚于胞中，而致月经不调，或前或后，量少色暗。故张老师诊之为肝郁脾虚，水气内停，治以调肝理气，健脾温阳化水，辅以补肾。有是证，用是方。遂以小柴胡汤与苓桂术甘汤合剂加减化裁，并辅以川断、寄生、女贞子之品以补肾填精，扶正祛邪。全方虚实结合，用药精当，方证相符，补中有清，清中寓补，服至2个月而获良效。�
4小结�
多卵巢囊肿疾病当属中医妇科“�瘕、不孕症、月经不调”之范畴，是临床常见疾病之一，又是较为复杂之顽疾，病机繁杂，证候多变，就其治疗则需病证结�合，处方用药精当。张教授精研《伤寒论》，深得圣人仲景之意，�于临证中“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，在治疗此病方面具有丰富经验，通过笔者对本病病机及辨治的思考，首先，就其病因而言，无外乎内外因所致，内则或先天肾精亏虚，或喜怒忧思无常所致；外则感受六淫外邪饮食劳倦所侵，故临床辨治时当须审因论治。若表现为月经不调，情绪急躁易怒，或喜怒无常，治法当以疏肝调气为主；若见其他病症，则当视其寒热虚实之别，灵活变通，有的放矢。其次，在诊治此病过程中，须与现代化临床医学检查技术相结合，做到辨病与辨证结合，中西结合，以期互补并进，共同提高诊疗水平。总之，多卵巢囊肿疾病的发病经过与肝、脾、肾有着密切关系，故临床治则当以调肝、健脾、益肾为主，从而达到冲任调和，胞脉充盈之目的，必将对提高本病的临床疗效大有裨益。��
参考文献：�
［1］叶天士临证指南医案［M］上海：上海科学技术出版社，1959：666�
（收稿日期：2011-04-11）
