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【摘要】 目的 探讨0．125%罗哌卡因复合舒芬太尼用于潜伏期分娩镇痛的效果及对子宫收缩力的影响及新生儿阿氏评分情况。方法 选择60例Ⅰ~Ⅱ级的足月初产妇,其中要求施行分娩镇痛的30例为观察组,另30例为对照组。观察组在进入产程潜伏期后进行腰-硬联合穿刺,见脑脊液流出后，缓慢注入小剂量的舒芬太尼20～25 μg于蛛网膜下腔作为负荷剂量，300 min后连接PCA泵以0．125%罗哌卡因1 000 ml与舒芬太尼50 μg混合给予配制好的药液,胎儿娩出后停止硬膜外腔给药；对照组按产科常规处理。观察镇痛起效时间，子宫收缩力的变化，总产程、产后出血量、分娩结局及新生儿阿氏评分。结果 观察组与对照组相比总产程无差异。第一产程中观察组于对照组相比子宫收缩力显著降低，P3 cm)才进行镇痛,而之前的潜伏期(临产妇子宫规律收缩开始到宫颈口开大至3 cm左右),短则几十分钟长则数小时。为了使产妇在整个产程都能在无痛苦的情况下进行,近年来，已广泛引起人们对分娩镇痛的重视。目前国内外普遍使用硬膜外阻滞麻醉或腰-硬联合阻滞麻醉的自控技术，多数学者推荐从活跃期开始使用，而全产程中实现无痛一直为人们所关注。本文主要研究潜伏期分娩镇痛的可行性。
1 资料与方法
1．1 一般资料 选择在我院住院分娩的自愿接受分娩镇痛的初产妇共60例，她们均为单胎，经产科检查及B超检测，无头盆不称，适于阴道分娩。随机分为两组（各组均为30例）。观察组宫口开张1 cm左右，应用分娩镇痛；对照组按产科常规处理。
1．2 镇痛方法 观察组产妇均选择第二、三腰椎（L2～3）为穿刺点，至硬膜外腔后，于硬膜外穿刺针内置入25G腰麻穿刺针，见脑脊液流出后，缓慢注入小剂量的舒芬太尼20～25μg于蛛网膜下腔，退出腰麻针后向头端置入硬膜外导管3 cm，操作结束后用胶布固定硬膜外导管，300 min后并连接硬膜外病人自控镇痛（PCEA）泵，以液晶聚合物（LCP）模式给药维持镇痛。硬膜外腔镇痛液配方：以0．125%罗哌卡因�1 000 ml�与舒芬太尼50 μg混合，背景剂量为50 ml/h，产妇自控给药量30 ml/次，锁定时间10 min。每小时总量限制200 ml以内。胎儿娩出后停止硬膜外腔给药并拔出硬膜外导管。对照组不使用任何镇痛和镇静药物。
1．3 监测指标 产妇入产房后作连续胎心监护、产妇血压、心率，记录产程时间、 宫缩压力、宫口开张情况及催产素使用情况的监测。镇痛期间进行视觉模拟评分（VAS）：0分为完全无痛；3分以上为镇痛效果差；10分极度痛。运动阻滞程度，采用改良的Bromage评分法评定运动神经的阻滞状况：0分为能抬起下肢;1分为能屈曲膝关节；2分为能屈曲踝关节；3分为不能屈曲踝关节。2～3分为运动神经阻滞过度。记录阴道分娩率，阴道助产情况，转行剖宫产情况，新生胎儿出生后10 min和50 min Apgar 评分，产后出血量，催产素的使用情况。
1．4 统计学方法 所有计量数据均以均值±标准差（x±s）表示，采用SPSS11．0软件进行分析。计量资料组间采用t检验，计数资料采用χ2检验。P0．05）。见表1。
2．2 不良反应 观察组有6例轻度皮肤搔痒，观察组产后尿潴留5例，对照组1例。
2．3 胎儿监护情况 观察组与对照组子宫收缩力相比，明显降低，差异有统计学意义(P[1]。
腰段硬膜外阻滞和腰-硬联合阻滞的自控技术目前国内外较常用，多数学者主张镇痛选择在活跃期。但潜伏期至活跃期可达数小时，常常给产妇带来难以忍受的痛苦，我们认为理想的分娩镇痛必须具备对母婴影响小，易于给药；起效快，作用可靠，能满足整个产程镇痛的需求，不影响宫缩及产妇运动。近年来，我院应用腰-硬联合阻滞技术用于分娩镇痛，取得了良好的效果。蛛网膜下腔注射舒芬太尼可产生较短时间的镇痛，无明显的运动阻滞，适用于产程早期。舒芬太尼是芬太尼的衍生物,它是一种较强的阿片类药物，亲脂性为芬太尼的2倍,与μ受体亲和力为芬太尼的7．7倍。与芬太尼相比舒芬太尼镇痛作用强,起效快,持续时间长并且有较强的安全阈。本研究采用的患者自控硬膜外镇痛(PCEA)是完全依靠产妇自身的特点和要求而设置用药量的。产妇可自行控制给药频率和用药量,使得镇痛用药更趋个体化,解决了不同患者不同程度下对镇痛药物的要求[2] 。本研究使用的药物罗哌卡因是一种新型长效的酰胺类局部麻醉药,对心血管系统和中枢神经系统毒性低,低浓度时感觉-运动阻滞分离程度高[3] 。有感觉阻滞与运动阻滞分离的特点，对子宫胎盘血流无明显的影响。在临床应用中，因罗哌卡因心脏毒性小，对母亲胎儿安全，其感觉运动分离明显，在低浓度下尤甚。Irestedt等[4]报道用0．125%罗哌卡因硬膜外分娩镇痛的药代动力学的结果表明：母体与脐带血浆浓度均较低,可以安全使用。用于分娩镇痛可产生良好的镇痛效果而且运动阻滞小。尤其与阿片类局麻药并用，由于它的镇痛机理各不相同，各有长处，将两药并用适用于分娩的各个产程，对运动的影响可达最轻程度，其镇痛效果不单是两药简单的相加，而有协同增加作用[5]。本研究结果显示，低浓度的罗哌卡因和舒芬太尼在潜伏期应用于分娩镇痛，可有效地缓解分娩疼痛，对新生儿的出生评分无明显的影响。
分娩镇痛可使子宫收缩力下降。因为子宫收缩产生的疼痛由第10胸椎到第1腰椎（T10～L1）交感神经纤维传导，一般选择L2～3作硬膜外阻滞后，子宫收缩有所减弱，本研究在潜伏期应用腰-硬联合阻滞的分娩镇痛子宫收缩力明显低于正常对照组，有研究显示应用腰-硬联合镇痛的宫口扩张加快，能加速第一产程，具体的机理不详，但可能它使母体儿茶酸胺迅速下降，降低分娩时的应激反应，有利于产妇机体内环境的稳定。催产素的使用率显著增加。分娩镇痛消除了产妇的紧张恐惧情绪，改善了大脑皮层对皮层下中枢的调控作用，使子宫收缩协调，盆底肌肉放松，有利于胎头下降及宫口的扩张，同时由于疼痛缓解，产妇体力消耗减少，在第二产程有效用力，促使分娩过程顺利[6，7]，经阴道自然分娩率提高，本研究结果与报道相符。
硬膜外阻滞时，由于骶神经被阻滞，膀胱逼尿肌内括约肌功能不全，尿潴留的发生率高达21%，一般麻醉作用消失后排尿功能即恢复，有些孕妇应用舒芬太尼后，可发生轻度搔痒。严重者静脉推注地塞米松，即可缓解症状[8，9]。临床研究表明分娩潜伏期进行镇痛是安全可行的。
参考文献
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4 Irestedt I,Ekblom A,Olofsson C,et al.Pharmacokinetics and clinical effect during continuous epidural infusion with ropivacaine 2．50 mg/ml or bupivacaine 2．50 mg/ml for labour pain relief.Acta Anaesthesiol Scand,1998,
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7 范永利，越砚丽，高瑞珍，等，罗哌卡因复合芬太尼用于产妇自控硬膜外分娩镇痛的可行性.中华麻醉学杂志，2001，11（21）：659-662.
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9 Meister GC,Angelo RD,Owen M,et al.A comparison of epidural analgesia with 0．125%ropivacaine with fentany versus 0．125%bupivacaine with fentanyl during labor.Anesth Analg，2000,90：632-637.
