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[中图分类号]R473.6 [文献标识码]B [文章编号]1006-1959(2009)12-0198-01 注射破伤风抗毒素(TAT)是临床预防外伤后感染破伤风的重要手段,临床应用非常广泛。破伤风抗毒素(TAT)是一种经胃酶消化后的马破伤风免疫球蛋白。含有特异性抗体,具有中和破伤风毒素的作用,对人体是一种异体蛋白,具有抗原性,注射后可引起过敏反应[1]。但临床TAT皮试出现阳性反应后多数通过脱敏注射可以解决,也有脱敏注射过程中出现严重的过敏反应,现就我科收治的一名TAT过敏反应护理如下。
1 临床资料
患者,女,26岁,因头皮裂伤于2008年12月20日来院急诊。伤后无昏迷,无恶心呕吐。既往身体健康,无明显过敏史。查体:神志清晰,一般情况可,头顶部见3cm×0.5cm头皮裂伤,伤口少量渗血。经清创缝合后给予左前臂屈面皮内作破伤风抗毒素(TAT)过敏试验。吸取1500IU破伤风抗毒素针剂0.1ml,用生理盐水稀释至1ml,然后于皮内注射0.1ml。20min后观察皮试结果为阳性(皮丘大小为1.5cm,色红,有伪足无痒感,无全身不造)。因病情需要又必须注射,遵医嘱,给病人进行脱敏注射,脱敏注射第二针10min后,患者感觉不适,见患者双眼上下眼睑潮红,面色发红,自觉面部肿胀、手指、脚趾发麻发痒,嘴唇发木,诉头晕、胸闷、心悸,血压100/60mmHg、脉搏106次/min。随即全身出现大片荨麻疹,局部肌注点肿大,皮肤发白有刺痒感。立即将患者放平,吸氧,1%肾上腺素1mg皮下注射,地塞米松10mg,im,10%葡萄糖10ml+10%葡萄糖酸钙10ml,iv,10%葡萄糖500ml+氢化可的松300mg,ivgtt。半小时后患者出现寒战、声音嘶哑,并逐渐出现左前臂肿胀,继续观察,保暖,皮疹局部使用冰敷,两小时后患者寒战逐渐缓解,声音嘶哑仍存在,面色由苍白转为红润,各处皮疹明显较前消退,痒感减轻。继续吸氧,并用维生素C 3g加入10%葡萄糖500ml中ivgtt,同时为治疗外伤遵医嘱给予抗炎、止血药物。10h后患者再次出现全身痒感加重,多处出现皮疹。遵医嘱给予非那根25mg im,10%葡萄糖10ml+10%葡萄糖酸钙10ml iv,10%葡萄糖500ml+氢化可的松400mg ivgtt,10%葡萄糖500ml+维生素C 3g ivgtt后缓解,皮疹未再继续扩散,声音嘶哑逐渐缓解,皮疹处用炉甘石洗剂外搽以止痒,以后再反复使用10%葡萄糖酸钙10ml iv,三次,维生素C 3g+10%葡萄糖500ml ivgtt两次,治疗3d,患者各处皮疹基本消退,声音恢复正常。
2 护理
2.1 患者发病后立即采取平卧、吸氧、保暖等措施:有利于脑部供血,减轻了脑细胞缺氧。抢救及时有序是挽回患者生命的关键;肾上腺素与地塞米松同时应用,是抢救成功的基本保证。肾上腺素能兴奋心脏,收缩血管,松弛支气管平滑肌,从而缓解过敏性休克引起的心跳微弱、血压下降和呼吸困难等症状,是过敏性休克抢救的首选药物;及时开通静脉输液,有利于补充血容量,有利于抢救药物的随时应用。
2.2 严密监测血压、脉搏、呼吸、体温的变化:发生过敏反应时组织液渗出增加,造成有效循环血量减少,血压、脉搏的监测可提供补充血容量的依据;过敏反应时出现喉头水肿,声带水肿导致声音嘶哑,故必须监测呼吸的变化。
2.3 遵医嘱立即使用抗过敏药物:地塞米松、氢化可的松为糖皮质激素,可减轻炎性渗出,具有抗过敏、抗休克的作用。钙剂能增加毛细血管壁的致密性,降低其通透性,使渗出减少,有消炎、消肿和抗过敏的作用。非那根对组胺所致的毛细血管通透性增加和水肿有强大的抑制作用,也能对抗组胺收缩支气管和其他平滑肌的作用。
2.4 皮疹局部冰敷:冰敷可使局部毛细血管收缩,渗出减少,减轻肿胀。本例患者使用冰袋置于皮疹部位,间断冰敷5h,效果明显。冰敷既可防止皮疹扩散,还可达到止痒的目的。停冰敷后用炉甘石洗剂外搽以止痒。
2.5 做好心理护理和健康宣教:稳定病人情绪,关心安慰病人,减轻病人的紧张和焦虑。教育病人不要搔抓皮疹部位,以防皮肤破溃发生感染。告知患者以后有外伤时不可再使用TAT,可选用高效安全的人体破伤风免疫球蛋白代替。
3 讨论
3.1 破伤风是与创伤相关的一种特异性感染,可以发生在各种创伤之后,尤其是开放性外伤(创口深,污染严重者)有感染破伤风的危险时,及时做被动免疫,它是从动物(牛或马)血清中精制所得的破伤风抗毒素,一种异体蛋白有抗原性,可导致过敏反应,用之前必须做皮肤试验,即使TAT阳性也需考虑使用,但要采用脱敏注射。临床较多见:皮试发生过敏者和TAT脱敏注射第1针后过敏者,此反应属I型变态反应,是由于抗原进入机体与肥大细胞和嗜碱性粒细胞上的IgE特异性结合,启动肥大细胞及嗜碱性粒细胞的活化信号,释放生物活性递质,作用于靶器官,从而出现症状[2]。药物的过敏反应因人而异对于过敏体质的人,有时对某些抗过敏药物也发生过敏反应,造成反复发作的过敏表现,因此在抢救治疗过敏患者,用药应谨慎小心,密切观察及时发现问题及时处理。
3.2 及时有效的救治是抢救成功的关键。临床上一旦确定是TAT过敏,就应立即按过敏反应处理程序进行处理,及时使用抗过敏药物并密切观察病情变化。该患者在第一次使用抗过敏药物后,皮疹逐渐消退,痒感减轻,各种症状均趋于好转,但10h后又再次出现前述症状,因此提醒我们在治疗类似患者时要注意巩固疗效,动态严密观察病情变化。
3.3 严格按操作规程进行配制皮试之前,查对TAT生产日期及有效期,皮试之前询问有无过敏史,凡本人及直系亲属曾有哮喘湿疹的过敏者,特别要注意防止过敏反应[3]。选择正确的皮试部位,严格无菌操作,正确记录皮试的起止时间。
3.4 药物的过敏反应,发生在不同的人身上,其临床表现也不会相同。对于高敏反应的患者,因机体处于高度敏感状态,有时对某些抗过敏药物也能发生过敏反应,造成反复发作的过敏表现。因此在抢救、治疗过敏患者时,用药应小心谨慎,严密观察,决不能麻痹大意,要具体问题具体分析,妥善处理,否则会造成不良后果。
