【www.zhangdahai.com--领导述职报告】
1临床资料 患者,女性,58岁,主诉近日频发劳累后胸骨中上段不适伴气短,休息后缓解。既往有甲状腺功能减退病史10余年,服用左旋甲状腺素片,50 μg/d,治疗至今,无冠心病、心绞痛、消化系统及心功能不全病史。查体:一般情况可,体温37 ℃,血压18.7/10.7 kPa,双肺呼吸音清,心音低顿,心律59次/min,律齐,各听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常,下肢不肿。查心电图示窦性心律,ST-T分特异性改变、P波低、P-R间期延长、QRS波增宽,低电压。辅助检查:T4 52 nmol/L,T3 1.2 nmol/L,FT4 8 pmol/L,FT3 4 pmol/L,TSH 13 mIU/L,空腹血糖5.7 mmol/L,三酰甘油6.8 mmol/L,胆固醇1.8 mmol/L,初步诊断为:①甲减。②甲减性心脏病。③高脂血症。即尝试性给予硝酸异山梨酯10 mg,3次/d,阿司匹林肠溶片75 mg,1次/晚,辛伐他汀片10 mg,3次/d,左旋甲状腺素片,75 μg/d,建议其合理饮食,注意休息,避免劳累,适度运动,至今患者未再出现上述症状。建议出院后查动态心电图了解心肌供血情况,胸部X片了解心脏有无扩大,心脏彩超排除心包积液等。
2讨论
甲状腺机能减退症(下称甲减)是老年人的常见疾病,包括亚临床甲减在内其发病率高达10%[1],由于甲状腺素合成、分泌不足或生物效应不足而引起心肌收缩力减弱,心排血量和外周血流量减少等一系列内分泌紊乱性心脏病。文献记载甲减性心脏病在甲减患者中的发病率为60%～70%[2]。
2.1病因分析患者甲状腺素合成或分泌不足,使机体各器官和组织代谢率降低,因局部黏液性水肿而有嗜水性黏多糖和黏蛋白堆积,造成心包积液;甲减性高脂血症及有效循环血量不足促进动脉硬化及高血压形成;甲减时许多心肌酶活性受抑制以及心肌对儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等敏感性降低易致心律失常、心肌病变、心力衰竭等[3]。
2.2诊断方面老年甲减起病隐匿,进展缓慢,临床表现也不明显,即使少数老年甲减患者出现的一般表现如心悸、胸闷、劳力性呼吸困难等症状,长期缺乏合理的治疗,多出现血压、血脂升高,心室扩大,临床症状以窦性心动过缓、心绞痛、心包积液多见,易忽视甲减病因,造成漏诊和误诊。临床上较多的是甲减性心脏病和冠心病心绞痛的鉴别,有时两种疾病并发,后者缺少甲功内分泌低下的实验室检查改变,扩冠、活血、抗凝治疗有效,动态心电图、平板运动试验、胸片、心脏彩超等可提供鉴别依据。
2.3治疗方面由于漏诊和误诊,很多甲减患者得不到及时治疗,目前用药方面甲减以甲状腺片、左旋甲状腺素片为主;甲减性心包积液一般用甲状腺素替代治疗后大多数能吸收消退,一般不需穿刺抽液;甲减性高血压、高血脂可应用甲状腺素替代治疗的同时谨慎地使用降压、降脂药物;甲减性心绞痛可减少甲状腺素替代治疗药物剂量的同时用硝酸甘油及其长效制剂对症治疗,老年病人中有严重心绞痛而甲减又未纠正病例是目前治疗上的难题,因为用甲状腺素替代疗法可加重心绞痛,可考虑冠状动脉搭桥术治疗[4]。
临床上对于有类似心绞痛症状患者的诊断,应首先明确病因,做到对症治疗;对长期应用胺碘酮的老年病人,应定期检查甲状腺功能,预防甲减的发生;临床上已经确诊的甲减老年人,合理应用甲状腺素替代治疗,以减少心脏并发症发生率。
参考文献
[1]高妍.老年人甲状腺功能减退症不容忽视[J].中华老 年医学杂志,2000,19(2):90.
[2]邹伯初,林淑英,罗邦,等.甲状腺功能减退性心脏病66例临床分析[J].中华内分泌代谢杂志,1995,11(3):182.
[3]廖二元,超楚生.内分泌学[M].北京:人民卫生出版社, 2001:610-611.
[4]孙涛,关阿娜,张晓云.甲状腺机能减退性心脏病21例 诊治体会[J].中国实用内科杂志,2001,21(5):300.
(收稿日期:2009-04-30)
