【www.zhangdahai.com--领导述职报告】
2002年1月至2006年10月年以来，在肝脏切除手术中采用胆管内美蓝染色的方法，减少了胆漏及胆道损伤的发生率，取得了满意效果，现报告如下。� 1 资料与方法�
1．1 一般资料 本组21例，年龄35～72岁，平均53岁。男14例，女7例。手术行右半肝切除8例，扩大右半肝切除1例，左半肝切除6例，扩大左半肝切除1例，肝中叶切除3例，肝部分切除2例。其中原发性肝癌15例，肝血管瘤5例，直肠癌肝转移1例。术前B超及CT测定肿瘤最大直径为4．2～15．3 cm，平均直径7．7 cm。肝硬化15例，肝硬化结节�＞3 mm�者10例，＜ 3 mm 者5例。术中平均出血量800 ml，平均住院时间12 d。�
1．2 操作方法 术中肝断面仔细缝扎止血。右半肝切除、扩大右半肝切除、右三叶切除时，阻断胆总管远端，通过胆囊管断端，置入2 mm 的硅胶管，结扎固定。向胆管近端注入美蓝稀释液，可使余左肝胆管显色，以判断左肝管是否损伤、误扎以及肝断面有无胆漏。左半肝、扩大左半肝或肝部分切除时，可对胆总管稍加解剖，阻断远端，用5 ml注射器向近端穿刺注入美蓝，或通过肝脏断面未结扎备用的一、二级胆管断端注入美蓝。若肝断面有美蓝渗出，则认为有胆漏。胆漏处予以妥善缝扎，主要肝管裂口用5-0无创伤缝线缝合修补。若余肝不显色，则考虑误扎了左肝管或右肝管，应仔细检查，解除缝线。�
2 结果 �
21例患者均无胆漏及胆管损伤发生，1例右半肝切除患者，通过胆囊管断端美蓝染色，左半肝胆管不显色，考虑缝合断面时缝扎了左肝管，随即拆除部分缝线，再次注入美蓝，左肝显色。�
3 讨论 �
现代肝脏外科迅猛发展，肝切除的技术明显提高，对肝断面的处理也日趋成熟，但临床上胆漏、断面出血、胆管及血管的损伤、误扎仍有一定发生率。断面出血易发现，相对容易处理。血管误扎时据余肝血运变化可判断处理。但断面胆漏及重要胆管误扎有时不易发现。�
胆漏、胆管损伤、误扎是严重外科并发症，文献[1]报道肝切除术后胆漏的发生率为4%～12%。分析胆漏的原因可能有：①肝断面小胆管漏被忽略；②肝断面组织缺血坏死，导致末梢胆管漏胆；③术中未能对较大胆管进行有效结扎；④肝断面的感染；⑤胆道梗阻后胆管压力增高。⑥肝切除后，肝功能暂时受损，分泌胆汁功能下降，致使小胆漏不能发现；⑦在止血不彻底的情况下将肝断面对拢缝合，缝合后断面出血易压迫停止，但胆漏有时不易愈合。笔者曾遇到1例患者，肝脏Ⅷ段原发性肝癌，行Ⅷ段切除后止血，将断面对拢缝合。术后膈下引流管有多量褐色液引出，考虑肝断面胆漏。引流1月未愈。后经放置鼻胆管引流，胆漏7 d愈合。胆道损伤常见原因：①由于胆道变异或因肝脏肿瘤较大挤压，使肝门解剖位置改变，术中未仔细辨认，错误结扎或切断；②切肝过程中发生大出血，需快速切下标本时，匆忙操作损伤胆道系统。笔者曾遇到1例右肝巨大肿瘤患者，行扩大右半肝切除术，术后3 d出现黄疸，右上腹局限性腹膜炎，腹腔引流管内引出多量褐色胆汁样液。行MRCP检查发现左肝管中断，考虑左肝管损伤可能。行PTCD引流术，拟2期再行手术探查，结果患者术后10 d死于肝功能衰竭。�
胆漏、胆道损伤临床上处理较为棘手，如何减少胆道并发症，关键在于预防。除术前积极治疗合并症（如糖尿病），术后加强抗感染和营养支持外，术中对肝断面的处理、隐性胆漏及胆管损伤、误扎的发现尤为关键。临床上多采用干纱布蘸试的方法检查肝断面的胆漏，但有时仍有不能发现之胆漏。术中胆道内注射美蓝试验[2]、胆道造影以及纤维蛋白胶的应用可降低胆漏的发生。Lam及Yamashita等[1,3]发现术中胆道内注射美蓝试验可明显降低术后胆漏的发生率（3．6%vs7．3%；P[4]报道门静脉内应用美蓝染色行肝段切除术，取得较好效果。2001年以来，笔者通过胆管向余肝内注入美蓝可使余肝显色的方法判断有无胆漏及胆管损伤，减少或避免了胆漏及胆管损伤的发生。此法在右半肝切除时易实施，右半肝切除时胆囊一并切除，可通过胆囊管断端注入美蓝（阻断胆总管远端），使余肝显色。其它可通过胆总管、肝总管或断面胆管断端注入。通过胆总管或肝总管穿刺注入美蓝，本组病例穿刺针眼未出现胆漏。本方法操作并不复杂，在肝切除术中可根据情况选择使用。�
参考文献
［1］ Lam CM，Lo CM，Liu CL，et al．biliary complications during liver resection．World J Surg，2001，25：1273-1276.�
［2］ 叶青海,钦伦秀．如何减少肝切除术后并发症．肝胆外科杂志，2004，12（4）：247-249.�
［3］ Yamashita YI，Hamatsu T，Rikimayu T．et al．Bile leakage after hepatic resection．Ann Surg，2001，233(1)：45-50.�
［4］ 经翔，杜智，王毅军，等．术中超声引导荷瘤门静脉染色在肝癌手术中的临床应用．中国肿瘤临床，2005，32（11）：625-627.�
