【www.zhangdahai.com--领导述职报告】
【摘要】 随着医疗行业建立数字化医院前进的步伐，医院信息系统的建设也由原来的以管理信息为主，转变向以患者信息为中心的方向发展，因此，对反应患者信息的病历，也提出了更高的要求。电子病历的应用，成为医院信息系统发展的方向。�
【关键词】
电子病历;医院信息系统;数字化医院
电子病历(Electronic Medical Record，EMR)是医院信息系统建设的一部分，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，它包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。涉及患者信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。�
1 我国病历书写的现状�
1.1 手写病历 是由每一个医生手工完成，现在大部分医院还实行手写病历，但存在着浪费医生大量时间和精力，加班加点也写不完，特别是现在全民参保的医疗背景下，每个医院的在院患者都超过了本院的编制床位，每个医生忙于书定病历，没有更多的时间去提高自己的技术，更好的服务于患者，而且还存在着手写速度慢，不容易辩认的问题。�
1.2 基于WORD的电子病历 军字一号系统在大部分部队医院和部分地方医院在使用基于WORD的电子病历这种方式，可以提前做好病历模板，医生书写病历时，只要按病种提取模板，按照患者情况，稍做修改，就可以完成病历的书写，方便快捷。但是，还存在着相同病种病历简单复制，由于个别医生责任心不强，造成患者除了名字、年龄、性别不一样外，其他症状、体征都一样的无意义雷同病历，不仅病历毫无科研价值，不能真实反映患者的病历资料，在病历中也没有表达自己对该疾病的认识及诊疗思想，医生难以通过病历积累来提高业务水平，这显然有违设计电子病历的初衷，而且存在重大医疗纠纷隐患。�
1.3 基于数据结构化的电子病历，也是现在各大医院积极推行的电子病历。这种电子病历设计结构慎密，时限性较强，而且是完全按照医疗核心制度的要求，规定各个阶段病历完成时限。如要求八小时完成的病历内容，必须在规定时间内完成，否则将无法在前台进行操作，必须通过各级签字后，由信息中心来辅助完成病历书，这对医生病历书写提出更高的要求，减少了基于WORD的电子病历存在的复制大病历的现象。�
2 电子病历的特点�
2.1 传送速度快 医生通过计算机网络可以远程存取患者病历,特别是在急诊时，电子化验单和电子检查单能在结果出来的第一时间，传送到医生工作站，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。�
2.2 共享性好 没有使用电子病历前，医生想查询患者的历史住院信息，必须到病案室借阅历史的住院病历，时间长、难度大，有时会延误患者的治疗。而采用电子病历后，则能够克服这些不足，医生可随时随地查询患者的历史住院情况、检查报告、检验结果，病历共享给医疗工作带来极大的方便。�
2.3 便于管理 医院领导可以从网上了解科室患者信息，包括病历资料、辅助检查、护理记录、费用信息、手术信息等，便于医院领导及时掌握全院医疗工作情况，提高了医院领导的科学决策能力。另外，科室主任可以通过网络查询功能，对全科患者的有关诊治信息全面掌握，及时给予科学指导，更重要的是简化了工作程序，提高了工作效率。�
3 存在的问题�
3.1 法律效应问题 实施电子病历后，取消了手工书写，患者所有资料都是打印出来的，这样打印出来的病历是否具有法律效应问题，值得进一步探讨。目前是采用医生修正后打印出来并手工签名后的病历才具有法律效应。�
3.2 病历的电子化水平 目前，我国的电子病历应用的应用水平还存在参差不齐的现象，三种现象同时存在，病历的内容局限于首页、检查、检验和文字书写方面，还不能称之为完全意义上的电子病历，今后应重点推广LIS系统，将全部检验信息、各种设备检查信息、图像资料甚至声音信息进行数字化处理后导入电子病历。通过发展模式识别技术，解决病历的电子签名问题，辅以采用大容量的存储介质，实现真正意义上的无纸化电子病历�
4 展望�
电子病历是现代高科技的产物，它的发展与应用在医学领域占有举足轻重的地位。实现电子病历不仅带给我们先进的医疗模式与管理理念，同时也将对医疗质量的提高、医疗行为的规范起到有力的促进作用。当前，医院信息系统(HIS)正向着以患者信息为中心，高度集成化和多媒体化的方向发展。电子病历作为其中的一个重要组成部分，正在受到越来越多的关注，部分医院已经或正在开始抛弃传统的手工书写病历而代之以全新的电子病历，纵观部分医院的应用实践，可以说，电子病历的应用对数字化医院的建设带来了积极的推动作用，对医院的许多方面都产生了显著的影响，为医院今后的发展开拓了新的空间。同时，我们也应承认，电子病历在我国尚属起步阶段，还有许多实际问题需要引起重视并加以解决。�
综上所述，电子病历是医院信息管理现代化的重要标志，也是建设数字化医院的基础，是医院进入信息化社会的重要桥梁。进一步转变思想观念，完善法律法规建设，强化监督管理措施，采用最新的技术手段是保证电子病历在医院中不断健康发展的根本保证。 �
参 考 文 献�
［1］ 叶宗敏 实施电子病历,大力促进医院信息化建设.宁波大学学报，2003，16(2)：194�197.�
［2］ 刘安滨 再谈电子病历.信息管理，2003，23(4)：37�38.�
［3］ 樊 云 现代化的病案�电子病历.中国新医药，2003，2(3)：110�111.�
［4］ 易应萍 制约电子病历发展的几个主要问题.中国医院，2004，8(2)：63�65.�
