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【摘要】 目的 测定等比重布比卡因用于剖宫产术蛛网膜下腔阻滞麻醉的ED50及ED95。方法 40例拟行剖宫产术的产妇在蛛网膜下腔注射预设剂量的0．75%布比卡因。按序贯试验法设定布比卡因给药剂量，起始剂量为9 mg，剂量间隔为1．5 mg。用概率单位回归法计算ED50及ED95。结果 布比卡因的ED50为8．0 mg(95%置信区间为7．1～9．0 mg)，ED95为11．3 mg(95%置信区间为9．7～21．4 mg)。结论 剖宫产术腰硬联合麻醉需应用相对较大剂量等比重布比卡因才能提高麻醉成功率。�
【关键词】 麻醉；脊椎；布比卡因；剂量效应关系；药物��
ED50 and ED95 of intrathecal isobaric bupivacaine for caesarean section
XU Kang-qing, ZHANG Jin-jun, ZHANG Tao, et al. Department of Anesthesia, the First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangdong510080, China�
【Abstract】 Objective To determine the ED50 and ED95 of intrathecal isobaric bupivacaine (with adjuvant opioids) for cesarean delivery. Methods 40 pregnant patients were enrolled to receive combined spinal and epidural anesthesia. Using a sequential technique, varying doses of 0．75% isobaric bupivacaine were administered. ED50 and ED95 were estimated from probit regression. Results The ED50 for isobaric bupivacaine was 8．0 mg, 95% CI 7．1 mg to 9．0 mg. Conclusion This study support the use of larger bupivacaine doses to ensure successful anesthesia.�
【Key words】 Anesthesia；Spinal; Bupivacaine; Dose-response relationship； Drug�
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关于高比重布比卡因用于剖宫产术脊麻的最佳剂量的研究已经开展不少[1，2]，但是近来关于等比重布比卡因的适宜剂量的研究未见报道。目前仍未确定在剖宫产术脊麻中使用等比重布比卡因的理想剂量。近来不少学者对低剂量的布比卡因（5~9 mg）在剖宫产术脊麻中的使用进行了研究。尽管低剂量的布比卡因可以减少低血压等并发症，但它同时也增加了脊麻的失败率[3，4]。本研究目的在于测定剖宫产脊麻使用等比重布比卡因的半数有效剂量（ED50）和95%有效剂量（ED95），以找出适合临床应用的推荐剂量。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 选择本院2005年1月至2006年6月，拟行子宫下段剖宫产术的产妇40例，ASAⅠ级或Ⅱ级，无严重妊娠并发症，在蛛网膜下腔注射预设剂量的布比卡因。�
1．2 麻醉方法 患者入手术室后监测心电图、血压、呼吸和脉搏血氧饱和度，建立外周静脉通道，予羟乙基淀粉注射液以10 ml/(kg•h)的速度进行扩容，用一次性腰硬联合麻醉穿刺包（BD牌，苏州碧迪医疗器械有限公司，江苏省苏州工业园区白榆路5号），左侧卧位下经L��2-3�间隙以17 G硬膜外穿刺针行硬膜外穿刺，在硬膜外针内以25 G Whitacre腰麻针行蛛网膜下腔穿刺，腰麻针见脑脊液回流通畅，按预设剂量以0．05 ml/s的速度向头端注入0．75％布比卡因（批号： 5H03027，上海禾丰制药有限公司，上海市浦东新区金桥金沪路805号）。然后在硬膜外腔置入19 G硬膜外导管，深度为4 cm。转回平卧位，向左侧倾斜15°。以2 L/min的流量持续面罩吸氧。以针刺法测定感觉阻滞平面。收缩压下降幅度达基础值的20%或低血压伴恶心呕吐时静脉注射麻黄素10 mg。�
1．3 试验方法 蛛网膜下腔阻滞有效的标准设定为鞘内注射后20 min内阻滞上平面达到T5，如未达到则为无效。产妇鞘内注射布比卡因的剂量均从9 mg开始，按序贯试验法设定给药剂量[5]。为方便设定剂量及体现剂量增减的临床意义，每个剂量阶梯之间相差1．5 mg（0．75%布比卡因0．2 ml），选择剂量的原则是若1例患者有效则下1例患者剂量递减1级，若无效则下1例患者递增1级，直至完成试验。阻滞平面未达到T5的病例通过硬膜外导管追加2%利多卡因使之满足手术要求。�
1．4 观察指标 记录患者的感觉阻滞平面，应用改良Bromage评分法［0分-无阻滞，1分-不能抬腿，2分-不能屈膝，3分-不能伸踝(完全阻滞)］评定下肢运动阻滞情况。记录每1例产妇蛛网膜下腔阻滞是否有效、产妇的最大血压降幅、麻黄素用量及新生儿娩出后1 min和5 min的Apgar评分。�
1．5 统计学方法 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用SPSS10．0软件，以概率单位回归法测定布比卡因的ED50及ED95，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用成组t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。�
2 结果�
有2例产妇因腰麻针未回抽到脑脊液而被排除。产妇年龄、体质量、身高等一般资料见表1。�
所有病例蛛网膜下腔阻滞的序贯剂量及效果见表2， 结果0．75%布比卡因的ED50为8．0 mg(95%置信区间为7．1～9．0 mg)，ED95为11．3 mg(95%置信区间为9．7～21．4 mg)。产妇的感觉与运动阻滞情况、最大血压降幅、麻黄素用量和新生儿娩出后1 min和5 min的Apgar评分见表3。�
3 讨论�
关于等比重布比卡因在剖宫产术脊麻中的应用已进行过许多研究。等比重布比卡因相对于高比重布比卡因有某些优势，如减少低血压和恶心呕吐的发生率。这可能是由于比重较低而使脊麻阻滞平面波动性减少，稳定性增加[6，7]。许多研究发现剖宫产术脊麻使用等比重与高比重布比卡因的效果的差异很小。但是有些研究反映高比重药物阻滞平面的可预测性较强[7，8]。尽管等比重布比卡因的阻滞平面和起效时间变异较大，但是总体的麻醉成功率与高比重液相似。�
由于产妇平卧位时下腔静脉受压，下肢静脉血液通过椎管内和椎旁静脉丛及奇静脉回流至上腔静脉，可引起椎管内静脉丛扩张，硬膜外间隙变窄，蛛网膜下腔压力增加。因此，剖宫产脊麻所需要的局部麻醉药剂量较其他患者减少，脊麻后低血压的发生率增加。剖宫产术脊麻使用局麻药的适宜剂量主要是根据镇痛和防止麻醉不良反应（特别是低血压和恶心呕吐）之间的平衡而确定。关于剖宫产术脊麻等比重布比卡因的用量有一定的争议，文献报道从5~20 mg不等。局麻药剂量的增加通常伴随着产妇低血压和恶心呕吐的增加。有学者建议减少布比卡因的使用剂量以降低产妇低血压的发生率，减少恶心呕吐，缩短术后恢复时间，提高产妇的满意度。Ben-David等[3]分别为两组产妇鞘内注射等比重布比卡因10 mg或布比卡因5 mg与芬太尼25 ug的混合液，结果显示使用低剂量的布比卡因的剖宫产患者低血压和恶心呕吐的发生率降低。�
然而，低剂量的局麻药也带来术中疼痛、恶心和麻醉失败率的增加。在既往的小剂量布比卡因用于剖宫产术脊麻的研究中，曾采用低至5 mg的剂量。在最近的关于低剂量布比卡因用于剖宫产术的研究中，使用5 mg与8 mg剂量时内脏痛和不适的发生率分别为50%[3]和35%[4]。因此，麻醉医生应权衡利弊，选择合适的剂量。�
本研究发现，0．75%布比卡因的ED50为8．0 mg(95%置信区间为7．1～9．0 mg)，ED95为11．3 mg(95%置信区间为9．7～21．4 mg)，提示剖宫产术脊麻仍需使用相对较大剂量的布比卡因，否则将增加脊麻失败率。�
在本研究中，笔者未根据患者的身高或体质量调整布比卡因的剂量。尽管有些研究提出患者的身高和体质量可以影响组织的性质，但是很多研究表明感觉阻滞的平面与患者的年龄、身高、体质量和BMI无确切的联系，没有必要根据正常范围内的身高和体质量来调整局麻药剂量[9]。 �
用概率单位回归法测定ED50和ED95这种方法在其他文献中已经使用过。他比序贯法更精确[2]。序贯法的设计偏倚提示他的数据点趋向于围绕ED50分布而不是以线性模式分布。然而，应用概率单位回归法时ED50测定的可信度高于ED95，因为它是根据剂量-反应曲线中上升最快的部分测量的。而ED95是根据曲线中较平坦的部分测定，而且是基于ED50推断的。�
尽管本研究测定了剖宫产术脊麻布比卡因的ED50和ED95，但是仍然很难确定适合于所有产妇的理想剂量，因为脊麻使用局麻药的个体反应差异相当大。当使用低剂量的局麻药时，不应使用单次脊麻的技术，应当考虑使用腰硬联合麻醉或连续脊麻技术以弥补可能发生的麻醉不完全。�
参考文献
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