【www.zhangdahai.com--其他述职报告】
【摘要】 目的 减少或防范儿科患儿PICC非正常拔管的发生,提高护理质量,减轻患儿的痛苦和经济负担。方法 从护士,家长,患儿等方面分析原因,采取培养护士责任心,提高操作技术,护士,家长,患儿共同树立防范意识。结果 PICC非正常拔管明显减少或得到有效控制。结论 培养护士责任心,提高操作技术,共同树立防范意识,是防范儿科PICC非正常拔管的关键。
【关键词】儿科PICC;非正常拔管;防范
经外周静脉置入中心静脉导管(PeripherallyInserted CentralCatheter,PICC)是由外周静脉穿刺置管,其导管尖端位于上腔静脉,临床上广泛用于需要长期静脉输液、反复输入血制品、血标本采集、静脉高营养、化疗等患者[1]。它存在一定的并发症,当并发症无法解决时,就只能拔管,重新置入新的PICC管。我科通过对26例PICC非正常拔管的原因进行分析,采取了有针对性的防范措施,有效地减少了PICC非正常拔管的发生。
1 临床资料
我儿科2006~2009年共插PICC管337例,其中男孩187例,女孩150例,年龄为8个月~14岁,全部为三向瓣膜式PICC管,置管途径:贵要静脉161例,肘正中静脉103例,头静脉59例,桡静脉11例,颞浅静脉1例,腋静脉2例。管径:3Fr 233例,4Fr 104例。诊断:白血病242例,地中海贫血行造血干细胞移植23例,嗜血细胞综合征13例,神经母细胞瘤7例,骨肉瘤7例,淋巴瘤45例。发生非正常拔管并重新置管26例,其中有2例发生2次非正常拔管。
2 非正常拔管的原因分析
2.1 导管完全堵塞不能复通 本组患者有9人因为导管堵塞后不能复通而要拔管,其中1例是住院患者,8例是带管出院患者,导管拔出后检查导管为血栓充满整段管腔。导致血栓充满整段管腔的原因有:①回血只在管腔段,没到达肝素帽,管道刻度面不透明,回血很难观察到;②回血到达肝素帽,家人不重视;③有患儿PICC管超过7 d无通管;④回血时间太长,尿激酶无法溶栓。
2.2 导管相关血行感染 有4例患儿因为导管相关血行感染而拔管。其原因有:①PICC的长期留置可导致导管周围皮肤破损,细菌可沿着皮下隧道入侵而导致局部或全身感染[2];②患儿带管出院期间,PICC肝素帽始终裸露在敷贴外,与外界相通,PICC管容易受到污染[3];③有文献报道,静脉置管的感染与患者免疫功能呈负相关[4]。即免疫功能越低,感染率越高[5]。对于肿瘤化疗患儿,由于免疫功能低下和白细胞减少,更易引起感染;④年龄较小者血管管腔相对较成人小,所以导管对血管内膜损伤刺激性较大,故发生感染的机率较成人高[6];⑤敷贴潮湿,松脱,穿刺点出血较多等情况无及时更换敷贴;⑥操作者更换敷贴时无菌操作不严格。
2.3 机械性静脉炎 本组有2例患儿因为机械性静脉炎经处理后无好转而需要拔管。其原因有:①在插PICC管前血管已经被损伤,小孩本身血管条件差致穿刺难度大,穿刺过程中需穿刺多次才成功;②静脉选择欠合适;③导管型号大小与血管粗细不相符。导管型号越大,对血管内膜的损伤越大,发生机械性静脉炎的机率越高;④置管后患儿不敢运动置管肢体。
2.4 穿刺点渗液 本组患儿有2例在经PICC管补液和静脉推注时穿刺点有渗液,用尿激酶通管后仍有渗液,因此而拔管。其原因有:①导管尖端瓣膜出口有纤维蛋白鞘形成,阻挡药物回流到上腔静脉,药物从阻力最低点的穿刺点流出[7];②尿激酶停留在管腔时间不够长,蛋白鞘无法充分溶解。
2.5 导管大部分或完全脱出 本组有7例患儿导管脱出。2例在住院时脱出,5例为带管出院后脱出。原因有:①敷贴不牢固;②导管无摆成“S”行;③小孩依从性差,经常玩弄导管外露部分或撕开固定管道的胶布;④连续频繁运动置管上肢。如有1例患儿在玩扭扭车的时候致导管脱出。
2.6 置导管时异位 本组有2例患儿在置管时异位。其中1例患儿置管后照胸部X线发现导管尖端位于颈静脉,1例尖端经颈静脉后反折至上腔静脉,2例患者经处理后还是不能回纳到上腔静脉,只能拔管。其原因为:①置管过程中头部无很好地贴近穿刺侧肩部、下颌无贴近胸部。而使置管误入到了颈静脉;②患儿年龄小,在置管过程中依从性差,不配合置管助手摆好头部位置。
3 防范非正常拔管发生的对策
3.1 预防或及时发现导管堵塞 ①正确封管:用10 ml以上注射器脉冲式正压封管;②输血及采血后用足够的生理盐水冲干净肝素帽和管道;③护士多巡视补液,补液滴完后及时更换,叮嘱家长补液滴完时及时按铃,不要自己关闭调速器;④滴补液时保持通畅,发现补液不滴时及时找护士查找原因;⑤当患儿哭闹,咳嗽,运动,用力排便后注意观察管道有无回血;如有回血应及时用生理盐水冲管;⑥住院期间如果无补液,最好每天封管一次。带管出院后最好也每天通管,但有些当地医院无开展PICC有关技术,而无法给患儿提供此项服务,如果这样的话家长就必须加强管道回血的观察,发现有回血应及时处理。如无回血,需每周回医院更换敷贴时封管。
3.2 预防感染 ①对于出院带管患儿,用通明敷贴覆盖PICC接头和肝素帽,使得整个PICC管处于密闭无菌的环境中,可有效地减少细菌污染[3];②更换敷贴时动作要轻柔,不要强行撕开旧敷贴,避免损伤皮肤,而应用75%酒精棉签湿润敷贴与皮肤粘贴处再轻柔撕开;③敷贴破损,潮湿,松脱,穿刺点出血应及时更换;④严格遵守更换敷贴流程和无菌操作技术;⑤穿刺点感染及时局部使用抗菌药膏,如百多邦软膏。
3.3 预防或积极处理静脉炎 ①如果准备置PICC管的患儿避免在肘部血管抽血;②提高置管时静脉穿刺技术,争取1针穿刺成功置管;③优先选择合适静脉:优先选择贵要静脉;④选择与血管大小合适型号PICC管;⑤指导患儿合理运动置管上肢;⑥当发生静脉炎时应积极处理:抬高患肢;用33%硫酸镁持续湿热敷,喜疗妥外涂,理疗灯照射,3种方法交替使用。合理运动置管上肢。
3.4 穿刺点渗液 当考虑为纤维蛋白鞘或血凝块引起时,可以用尿激酶0.5 ml注入到管腔内,保留时间长一些,可保留1~2 h[7],使纤维蛋白充分溶解。
3.5 避免导管脱出 ①选择贴力强的敷贴;②教会家长看导管刻度,刻度改变时要及时处理;③教育小孩不要撕固定导管的胶布,不要玩弄导管的外露部分;④导管摆成“S”形;⑤避免持续剧烈运动置管上肢;⑥敷贴松脱使及时更换。
3.6 预防置管时异位 ①提高操作者的置管技术,插管时助手摆好患儿头部位置;②置管过程中多安慰患儿,分散其恐惧的注意力,提高患儿置管的依从性。
3.7 做好健康教育 健康教育的对象包括家长和小孩,引起大家足够的重视。健康教育的内容包括PICC管的日常护理,并发症的观察和预防。
PICC非正常拔管与护士,家长,患儿都有密切关系,要加强这些人员的知识培训,只要我们加强责任心,提高置管技术,做好PICC的日常护理,加强对家长和患儿的健康教育,引起大家足够的重视,就有可能最大限度防范PICC非正常拔管的发生,减轻患儿再次置管的痛苦。
参 考 文 献
[1] 陈向荣.外周中心静脉导管置管并发症原因与护理.护理学杂志,2003,18(11):8440.
[2] 李晓娟,孙黎惠,房芳,等.急性白血病患者应用PICC 64例不同换药方法致感染情况比较及临床护理.齐鲁护理杂志,2008,14(11):52-55.
[3] 王小芳,刘丽元.改良换药方法用于PICC导管相关性血流感染的预防效果..当代护士,2010,2(下旬刊):99-101.
[4] 袁康,张延霞,丘素琴.静脉留置导管感染分析及预防措施.中华医院感染杂志,2001,11(1):29.
[5] 薛巧香,赦立新.2例PICC导管感染的原因分析及护理对策.护理研究,2003,17(1):41.
[6] 邓建,徐廷惠,李成琳,等.PICC导管在肿瘤大剂量化疗中的应用及护理.护士进修杂志,2001,16(9):672-673.
[7] 孟秀云,姜立萍,杨敏,等.尿激酶不同给药方法对隧道管纤维蛋白鞘的影响.中华护理杂志.2005,40(8):561.
