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【摘要】 目的 总结带锁髓内钉治疗肱骨干骨折的治疗经验。方法 2001年8月至2007年7月采用带锁髓内钉治疗肱骨干闭合骨折18例(20肢),新鲜骨折8例,骨折不愈合10例(12肢),10肢采用鹰嘴窝入路4肢,Minachia髓内钉2肢。平均随访18.7个月。结果 平均手术时间3.6 h,8肢骨折骨性愈合(80%),2肢骨折不愈合,骨折平均愈合时间2.4个月。8肢肘关节活动正常,肩关节Neer评分:优10肢,良6肢,失败4肢。结论 带锁髓内钉是治疗肱骨干骨折的有效方法之一。
【关键词】 髓内钉;肱骨骨折;治疗
大多数肱骨骨折可采用保守治疗,但对闭合复位失败,开放骨折,多发伤,粉碎骨折,多段骨折,不愈合,以及病理性骨折等通常需要手术治疗。尽管钢板固定骨折愈合率高,允许再起活动关节,目前应用最广,但与其对比,带锁髓内钉具有软组织损伤小,骨折复位满意,愈合率高,临床应用日益增加。为此,本文报告我院采用带锁髓内钉治疗法治疗肱骨干骨折的经验,希望有望提高肱骨干骨折治疗水平。
1 临床资料
我院于2001 年8月至2007年7月采用带锁髓内钉治疗肱骨干闭合骨折18例(20肢),男14例(16肢),女4例,平均年龄26岁(18~56岁)。新鲜骨折8例均为交通伤,其中4例合并其他部位损伤。AO分型:12A3.12例,12A3.2 2例,12C1.14例。骨折不愈合10例(12肢),其中8例曾采用切开复位钢板内固定术,2例为双侧巩固干骨折不愈合,曾先后接受切开复位钢板内固定和单臂外固定支架固定并植骨。新鲜骨折均采用闭合复位。骨折不愈合均行切开复位,带锁髓内钉固定与植骨,10肢采用经鹰嘴窝入路的逆行穿钉,10肢采用肱骨大结节入路的顺行穿钉。AO采用带锁髓内钉(SYNTHES)14肢,均为静力交锁。自锁髓内钉(universal)4肢,Monachia髓内钉(universal)2肢。直径6~8 mm。平均随访18.7个月 (8~27个月)。
2 手术方法
2.1 顺行穿钉 经肱骨大结节作纵切口,劈开三角肌和冈上肌腱,以大结节内侧沟,大结节前后的中点作为入针点,先将导针穿过骨折端,逐级扩髓/不扩髓,沿导针插入主钉,锁钉交锁固定。
2.2 逆行穿钉 取肱骨远端纵切口,劈开肱三头肌,显露鹰嘴窝,确定入针点:在鹰嘴窝顶至其近端2 cm,作-2 cm×1 cm的椭圆形骨孔。先将导针穿过骨折端,逐级扩髓/不扩髓,沿导针插入主钉,锁钉交锁固定,锁钉交锁固定/打入自锁钉克氏针/肱骨大结节部位拧入加压螺帽。
3 结果
平均手术时间3.6 h(2~7.5 h),其中新鲜骨折平均时间为3 h(5~3.5 h),骨折不愈合平均时间(3.5~7.5 h)。8例新鲜骨折中2例术中输血400 ml,10例骨折不愈合中6例术中各输血800 ml,4例术中各输血1200 ml。8肢骨折骨性愈合(80%),骨折平均愈合时间4.2个月(3~8个月)。8肢肘关节活动正常,肩关节Neer评分:优10 肢,良6肢,失败4肢。并发症:4肢骨折不愈合,4肢肩关节活动受限,2例肘关节活动受限。本组病例未发生医源性骨折,骨神经域绕神经损伤,以及感染。�
4 讨论
4.1 手术适应证 大多数肱骨干骨折可采用保守治疗,目前对于肱骨干骨折手术治疗有增加的趋势。手术治疗包括钢板螺钉固定,髓内钉固定和外固定支架。带锁髓内钉适用于肱骨干多发骨折,粉碎骨折,多段骨折,病理性骨折,和骨折不愈合,对钢板或外固定架固定失败的肱骨骨折急骨质疏松患者钢板不能有效固定者,甚至于一位的肱骨外科颈骨折。本组病例8例新鲜骨折,均骨性愈合,10例骨折不愈合,8例骨性愈合。肩关节优良率高,均未发生感染。
4.2 手术方法 带锁髓内钉治疗肱骨干骨折有两种手术入路:顺行穿钉和逆行穿钉。本组并各10 例,除2例肱骨干上1/3骨折(12A3.1)采用逆行穿针外,其余均按照从短骨折段开口向长骨折段穿针原则固定。钉骨抓持不但在传统髓内钉固定中具有重要作用,在带锁髓内钉也是如此,生物力学研究表明,若有偿股折段入口穿钉来固定短骨折端,短折块钉骨抓持作用弱,髓内钉钉空承受应力高,Ingman等认为肱骨中下2/3的骨折可以采用逆行穿针,而肱骨近段骨折应采取顺行穿钉。顺行穿钉采用经肱骨大结节入路,逆行穿针采用经鹰嘴窝入路,线性相关性良好,有利于降低医源性骨折的发生。
本组病例采用了几种不同型号的髓内针,其直径为6~8 mm。扩髓可以置入较大口径髓内针,从而提高髓内针的生物力学强度,尤其适用于骨折不愈合。通过对中国人肱骨的测量,髓内针以8~9 mm为宜,Lin等认为扩髓时可以通扩1~5 mm。
4.3 临床结果 本组病例手术时间较长,骨折不愈合病例手术时间比新鲜骨折的长,可能与切开复位、休整骨端有关。比文献报道的手术时间均长,我们认为带锁髓内针技术要求高,需要一段时间的学习与实践方能熟练使用。
对新鲜骨折,我们均采用闭合复位,骨折均愈合,肩肘关节优良率高,并发症少。对骨折不愈合,我们均采用切开复位,休整骨折端,取自体髂骨或同种异体骨植骨,手术时间相对较长,手术失血较多,术中均输血,见肘关节优良率高,有1例发生骨折不愈合,取得满意疗效,骨折端加压不足等因素可能是造成不愈合的原因。
Ingman等采用9 mm的GK钉闭合穿钉治疗肱骨骨折,前11例采用顺行穿钉,其余30例采用逆行穿钉,新鲜骨折愈合率为95%,18例在3个月内愈合,2例在6个月内愈合。随访的7例病理性骨折均在3个月内愈合。6周时,1例顺行穿钉者肩关节上举明显受限,而29例(97%)逆行穿钉患者肘关节伸直丢失不超过30°。固定稳定,可早期功能锻炼。Halder等采用肱骨自锁钉治疗移位的肱骨外科颈骨折,以及肱骨近段三部于四部骨折,骨折不愈合,肱骨干骨折合病理性骨折。固定稳定,疼痛完全缓解。3周内,95%的患者肩关节平均外展88°,3个月后为109°,并能从事日常工作,68%患者肘关节活动恢复正常。骨折愈合时间6~8周。Monachia髓内钉体内各国加压螺帽,使骨折端产生加压作用,髓内钉机械强度高,本组1例患者采用Monachia髓内钉固定,术后肩关节上举受限。临床初步结果表明其是一种很有希望的内植物,但内髓钉仍需不断改进。Rommens认为逆行交锁钉优于顺行髓内钉和钢板固定并发症发生率低,大多数患者肩肘关节功能恢复快。带锁髓内钉具有软组织损伤小、骨折复位满意、固定稳定、感染率低、愈合率高的优点。
4.4 并发症 与其他内固定一样,肱骨带锁髓内钉使用不当也会产生并发症。本组病例并发症少,肩部疼痛、肩峰撞击、腋神经和桡神经损伤、医源性骨折等。
带锁髓内钉治疗肱骨骨折的技术要求高,其众多优点使其成为治疗肱骨干骨折的有效方法之一。提高骨折愈合的关键在于复位于固定技术,足够的固定稳定性,以及骨折端加压。减小钉帽,正确入钉口,减小软组织损伤,避免肩峰撞击,以及仔细修复肩袖可降低对肩关节功能的影响。但必须明白肱骨不同于胫骨,在钢板于带锁髓内钉治疗肱骨干骨折孰优孰劣这一问题尚存争论。因此,需要熟悉和掌握各种固定方法是正确治疗的前提。
