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[摘要] 目的：探讨部分难治性坐骨神经痛的多点位封闭注射治疗及其疗效。方法：本组90例，男32例，女58例，平均年龄50.8岁，病程3个月～12年。根性痛41例，干性痛39例，难以明确分型者10例。采用骶管硬膜外和坐骨神经梨状肌出口压痛点（部分病例加腓总神经压痛点），2～3个部位作类固醇激素封闭注射。3次注射无效者，放弃本疗法。结果：本组病例痊愈64例，占71.1%，好转16例，占17.8%，未愈10例，占11.1%，总有效率82.2%，其中经一次治疗痊愈43例，约47.8%。结论：对难治性坐骨神经痛，存在2点以上卡压、炎症刺激的患者，采用多点类固醇激素封闭治疗，对大部分患者具有效率高、见效快、易接受的优点。值得同行在门诊应用。
[关键词] 难治性；坐骨神经痛；多点；封闭
[中图分类号] R745.4+2 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2009）01（a）-０24－０2
坐骨神经痛是骨科、骨伤科门诊常见病症，大多数患者乐意接受保守治疗，但部分难治性病例疗效欠佳。近年来我院采用多点位封闭注射，治疗难治性坐骨神经痛90例，取得优良的疗效，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组90例，男32例，女58例，年龄20~82岁，平均年龄50.8岁，病程3个月～12年。右侧42例，左侧37例，双侧11例。分型：根性痛41例，干性痛39例，难以明确分型者10例。
1.2诊断标准
所有病例均有腰痛、伴单侧或双侧下肢疼痛�麻木�肌萎、无力等症状，及椎旁压痛、坐骨神经梨状肌出口压痛、直腿抬高试验阳性、膝腱跟腱反射改变。X线摄片排除骨折、骨病、骨肿瘤，L3～4、L4～5、L5～S2椎间盘有不同程度退变，部分椎体增生。CT诊断，L3～4、L4～5、L5～S2椎间盘突出或膨出，部分合并椎管狭窄。均经过彩色超声盆腔检查，排除盆腔肿瘤、子宫附件肿瘤、血管、输尿管病变对盆腔神经丛的压迫。
1.3治疗方法
1.3.1药液配制2％利多卡因2.5 ml，醋酸曲安奈德15～25 mg（1.5～2.5 ml），加生理盐水15～20 ml。
1.3.2封闭注射患者俯卧位，用7号长针头，先进行骶管穿刺致硬膜外，成功后回抽无脑脊液，推注观察量3 ml，观察3 min无不良反应后，再注入10～12 ml。再于患侧坐骨神经梨状肌出口压痛点（相当于中医针灸秩边�环跳穴）注入5～8 ml。部分病例加腓总神经压痛点（相当于中医针灸足三里穴）注射3 ml。
未完全缓解者，3～4周后，再重复上述注射。经3次注射无效者，放弃本疗法。
1.4疗效标准
包括，①痊愈：腰腿痛症状体征消失，直腿抬高70°以上，不影响生活工作。②好转：腰腿痛症状体征减轻，腰部活动功能改善，稍微影响生活工作。③未愈：症状、体征无改善，影响生活工作。
2结果
本组病例痊愈64例，占71.1%，好转16例，占17.8%，未愈10例，占11.1%；总有效率82.2%。其中经一次治疗痊愈43例，约47.8%。
3讨论
坐骨神经痛门诊常见，原因复杂，采用中西医保守及手术治疗，大部分可缓解或治愈。但部分难治性坐骨神经痛，疗效不佳，久治不愈，困扰骨科、骨伤科门诊医生。
坐骨神经痛主要分为3种类型：根性痛、丛性痛及干性痛。①根性痛：多因腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症，纤维环、髓核、增生组织压迫神经根，粘连、水肿，产生物理和化学刺激引起。根据症状和体征，CT影像学检查，不难诊断。②丛性痛：呈多干性痛，如坐骨神经，股神经，臀上、下神经，闭孔神经痛等，多因盆腔肿瘤、血管、输尿管病变、子宫附件肿瘤、感染、炎症对盆腔神经丛的压迫和刺激引起。根据盆腔触诊检查、盆腔彩色超声检查，必要时结合肌电图检查可定位。③干性痛：多因坐骨神经梨状肌出口炎症或卡压、或神经本身病变引起，压痛点位于梨状肌上下，相当于中医秩边�环跳穴。此外，还有分支干性痛，如腓骨头下腓总神经卡压引起腓总神经痛，及胫前、胫后神经痛，腓浅神经痛等。
3种类型坐骨神经痛，均可表现为神经干支配区域（可定位）的腿足麻木、肌肉萎缩、神经反射异常。肌电图检查可定位诊断。门诊常见的坐骨神经痛，多为根性痛和干性痛，丛性痛相对少见。
难治性坐骨神经痛，大多为根性痛和干性痛混合型，少数还合并分支干性痛，如合并腓总神经痛。
常用的经骶管或经腰椎硬膜外腔封闭注射，能对髓核和神经根的粘连起到“液体剥离”、松肌解痉作用，又能消除神经根及周围组织的炎症刺激，使疼痛迅速减轻或消失，但文献报道大多数为单点位封闭治疗[1]。而门诊坐骨神经痛患者，存在2点以上卡压、炎症刺激的患者并不少见。例如腰椎间盘突出症，合并坐骨神经梨状肌出口痛等。
陈德松在研究上肢臂丛神经嵌（卡）压综合征时，发现臂丛神经存在多部位嵌压，即双卡、三卡的现象。1根神经在同一肢体的不同部位同时受到卡压，可导致肢体特定部位运动、感觉及自主神经营养功能障碍。
笔者在临床实践中发现下肢坐骨神经同样存在双卡、三卡的现象。因此，对下肢神经存在2点以上卡压、炎症刺激的患者，只采用经骶管或经腰椎硬膜外腔单点封闭注射，而漏诊容易并发的坐骨神经梨状肌出口、以及腓总神经的炎症和卡压等[2，3]，甚至做了腰椎间盘手术摘除，那么坐骨神经痛也不会缓解，疗效不理想，久治不愈。
本文采用骶管硬膜外和坐骨神经梨状肌出口压痛点（部分病例加腓总神经压痛点）2～3点封闭注射，治疗难治性坐骨神经痛，就是考虑到上述因素。总有效率达82.2%的疗效，证明了上述观点的正确。因此，门诊遇到难治性坐骨神经痛，值得推荐使用。本疗法对大部分患者疗效确切、见效快、容易接受。
对合并高血压、糖尿病、骨质疏松症、肝肾功能异常的患者，需经过专科治疗好转后，方可给予多点封闭注射。高龄、体弱、体重不足50 kg患者，封闭注射药液的总量须酌情减少。类固醇激素总量不宜过大。
坐骨神经痛原因复杂，少数患者经3次注射仍无效者，应放弃本疗法，因封闭治疗只对水肿、炎症有效。对神经卡压严重、出现肌萎缩的患者，根据影像学、肌电图定位检查，建议手术探查治疗或其他方法治疗[4,5]。
[参考文献]
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[4]朱淑梅.自制药酒治疗坐骨神经痛90例[J].中国医药导报,2008,5(23):86-87.
[5]张仁忠.温针灸治疗坐骨神经痛58例临床体会[J].临床和实验医学杂志,2006,5（11）:1821.
(收稿日期：2008-12-01)
