【www.zhangdahai.com--述职述廉报告】
【关键词】睡眠呼吸暂停；肥胖低通气；肺性脑病；救治 1病例介绍� 患者，男，69岁，因活动后胸闷心慌4个月入院。近4个月来患者每于轻体力活动后出现胸闷、心慌伴头晕，经休息后可以好转，夜间平卧睡眠困难，坐起后可缓解。家人诉其睡眠时间长，每天在12-16h,睡眠中打鼾，有呼吸暂停。近半年来出现尿失禁。入院查体：血压200/90mmHg，体型过度肥胖（身高160m,体质量102kg），神志清楚，精神可，杵状指，球结膜无水肿，颈短，颈无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，心界向左扩大，心率90次/min，律齐。腹膨隆呈蛙状，脐身凹，肝脾触诊不满意。双下肢无浮肿。心脏彩超提示：左房左室大，室间隔厚1.5cm,左室后壁1.3cm。腹部B超未见异常。实验室检查：肝肾功能无明显异常；心电图V1-4ST段压低0.05mV，即往有高血压史10年，未规律服药。入院根据病史及体征、辅助检查诊断为：①原发性高血压3级、高心病、心功能III级;②睡眠呼吸暂停综合征。入院后予以降压，改善心功能治疗，病情有所改善。入院后第4d晨起查房时发现患者不能唤醒，呼吸呈鼾声（其14岁男孩倚在病人后背，病人呈低头前倾坐位），球结膜水肿明显，颈软无抵抗，口唇及四肢末梢发绀，双肺内未闻及干湿�音，心率90次/min。四肢肌张力正常，病理征阴性。急查心电图较入院时无明显变化。考虑患者出现脑水肿，原因考虑与睡眠呼吸暂停有关。急查血气分析，予洛贝林入液静点，甘露醇脱水降压，头后仰，开通气道，患者神志渐转清。血气分析示（吸氧）：二氧化碳分压105mmHg，氧分压66mmHg，碳酸氢盐38mmol/L，血红蛋白17g/L。提示患者系二氧化碳麻醉所至昏迷，该患者持续静点洛贝林10h后神志恢复正常，血气分析示（吸氧）：二氧化碳分压65mmHg，氧分压70mmHg。�
最后诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，肥胖低通气综合征，肺性脑病，高血压3级，高心病，心功能III级。�
2讨论�
该患者出现上述症状［1］为睡眠呼吸暂停并肥胖低通气综合征造成。①患者体型过度肥胖，腹部脂肪堆积，使膈肌上抬，膈肌收缩受限，进一步导致肺膨胀受限，肺通气功能受限，导致患者出现低氧血症，使大脑皮层处于抑制状态，从而出现嗜睡遗尿等症状;②过度肥胖对氧气的需求量增加，使心肺负荷增加，日久出现心肌损害，心功能不全，使患者出现活动后胸闷憋气。同时睡眠呼吸暂停使患者缺氧进一步加重，加速病情进展。患者在入院之前已有一些相关表现，但未引起足够重视。入院后在半卧位睡眠时头前倾使上气道不通畅，半卧位时膈肌上抬，膈肌收缩受限，均使缺氧进一步加重，而长期的低氧血症使大脑皮层对缺氧不敏感，不能适当调整呼吸幅度和频次，以吸入氧气呼出二氧化碳。使缺氧和二氧化碳潴留加深，以至出现二氧化碳麻醉。�
患者在抢救时使用了甘露醇和呼吸兴奋剂，且抢救成功。原理为：患者出现二氧化碳麻醉后球结膜水肿明显，提示颅高压，此时如不使用脱水剂，可导致脑疝形成危及生命，但由于病因为通气不畅所至二氧化碳潴留，关键是改善通气，此时因麻醉程度较深，可拉明为中枢兴奋剂，已不能唤醒病人，而洛贝林主要作用于外周化学感受器，对于深麻醉的病人有唤醒作用，本患者持续静脉滴注洛贝林10h后神志完全恢复也证明此点。此外患者长期乏氧，继发性红细胞增多，血黏度大，如过度使用脱水剂亦造成血栓形成加重病情，因此在抢救过程中要注意脱水剂的用量。
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