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【摘要】 目的 探讨电视腹腔�手术治疗异位妊娠的优势。方法 分析腹腔�下560例异位妊娠的治疗方法及适应证，根据腹腔内出血多少分为两组，I组出血量<600 ml,II组出血量600~2 800 ml,比较其住院时间、手术时间、术中出血等。结果 560例患者手术全部在腹腔�下进行，无中转开腹，两组患者手术时间、住院时间、术中出血量经统计学检验无显著性差异(P>0．05)。结论 腹腔�手术为治疗异位妊娠的首选方式，异位妊娠大出血不是腹腔�手术的禁忌症，腹腔内大量出血给手术增加了难度，只要术中处理得当，均能成功完成手术。�
【关键词】腹腔�；异位妊娠；治疗
异位妊娠是妇科最常见的急症，也是我国育龄妇女的常见病，其发病率有逐年攀升趋势。随着腹腔�手术在妇科领域的广泛应用，腹腔�手术治疗异位妊娠已基本取代开腹手术。选择我院1998年1月至2007年12月应用腹腔�手术治疗异位妊娠560例，现分析如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组患者560例，年龄最小20岁，最大38岁，平均年龄(24．1±4．8)岁，其中既往剖腹手术史80例，�外孕史44例，合并盆腔炎病史100例，结扎史16例，所有病例均有不同程度的停经\腹痛\阴道流血。50例患者术前清宫或人工流产时未见绒毛。442例患者腹腔内积血600 ml，50例存在休克症状，最低血色素4 g/ml,腹腔内出血量最多达2 800 ml。
1．2 手术方法 全部病例均采用气管插管+静脉全身麻醉。术前准备同一般开腹手术，但不保留导尿管，常规方法充气，置�检视盆腔情况。腹腔内积血多时先用大口径吸管将大部分游离血吸出，根据病灶的部位、是否破裂,有无生育要求等决定手术方式。
1．2．1 输卵管切除术 适用于无生育要求的病例，或虽有生育要求，但输卵管破坏严重，估计已丧失功能者。用2-3圈套扎法，在靠近输卵管根部采用自制滑结套圈套扎切除。
1．2．2 输卵管切开取胚胎术 适用于未破裂而有生育要求者。于病灶上方输卵管腔局部注射MTX5-10 mg,注意勿反复钳夹及吸引，术后观察血压、脉搏及腹部体征，术后1周复查血HCG并与术前比较。
1．2．3 卵巢部分切除术 适用于卵巢妊娠。用电刀行部分卵巢切除，创面用电凝止血。
1．2．4 大网膜部分切除术 分离病变粘连的大网膜，用套圈套扎病变大网膜3次，切除病灶，残端电凝加固。
2 结果
2．1 治疗效果及术中情况 560例患者均成功实施腹腔�手术治疗，无中转开腹病例，所有病例均经病理证实。其中输卵管妊娠破裂245例，流产260例，未破裂未流产49例，卵巢妊娠4例，腹腔妊娠(大网膜妊娠)2例；手术方式：输卵管切除术486例，输卵管切开取胚胎术68例，卵巢部分切除术4例，大网膜部分切除术2例.
2．2 术后情况 术后恢复好，疼痛轻，无需应用止痛药；术后6 h下床活动，并进普食；术后静脉应用抗生素1 d；术后病率19例，占3．4%。
2．3 将560例患者按腹腔内积血多少分两组，I组病例出血量600 ml,两组的手术方式相似,见表1。分别比较两组病例的住院时间、手术时间及术中出血量，经统计学检验，均无显著性差异(P>0．05)，见表2及表3。�
2．4 合并症处理 术中对其他妇科伴随疾病进行了手术治疗。其中卵巢小囊肿剥除术24例，卵巢畸胎瘤剥除术1例，盆腔粘连松解术50例，子宫小肌瘤挖出术4例，对侧输卵管积水造口术10例。25例要求结扎术者，行对侧输卵管电凝结扎。
2．5 术后随访 由于本组病例中的大部分是无生育要求者，并且相当部分病例是流动人口，随访困难，仅对有生育要求的54例患者追踪，要求术后三月内每月行输卵管通液术，其中术后一月通畅者28例，通而不畅者10例，再次异位妊娠10例。68例保守性手术后一例患者发现HCG持续阳性，经肌注MTX后转阴。
3 讨论
3．1 腹腔�手术治疗异位妊娠是最好的手术方式[1]。笔者总结腹腔�手术治疗560例异位妊娠的体会:腹腔�手术对盆、腹腔脏器干扰少，术中出血少，术后恢复快，疼痛轻，应用抗生素时间短、药物少，住院时间短，腹壁切口愈合后疤痕几乎不易察觉，具有绝对的优越性；腹腔�手术时视野开阔且清晰，易发现盆腔的其他细小的病灶，如卵巢小囊肿、子宫小肌瘤、小的子宫内膜异位病灶等，并将其一并处理。
3．2 腹腔�下输卵管妊娠的术式选择目前仍有争议[2]，是保守性手术还是根治性手术，应根据患者的生育要求，输卵管妊娠的部位及破裂程度，对侧输卵管情况以及盆腔粘连程度等综合考虑。本组68例保守性手术患者中，术后出现持续性异位妊娠1例，占3．7%。Graczy-Kowski等[3]提出异位妊娠保守性手术加预防性应用MTX能显著降低持续性异位妊娠发生率。但本组保守性手术患者中，再次异位妊娠10例，其再发病率接近15%，故笔者认为选择保守性手术时，必须将再次异位妊娠发病率高的可能性明确告知家属。
3．3 腹腔�手术治疗异位妊娠大出血也是安全、可行的[4]。在国内，多数人认为异位妊娠大出血是腹腔�手术的禁忌症，仅少数人认为这种手术是安全可行的。本组病例按出血量多少分两组，I组出血量600 ml,其中出血最多达2 800 ml,经统计学检验两组的住院时间、手术时间、术中出血量，无显著性差异(P>0．05)。笔者认为尽管腹腔大量积血给腹腔�手术增加了难度，但只要术中处理恰当，也能成功完成手术。
3．4 特殊类型异位妊娠的处理 在560例异位妊娠患者中，有3例卵巢妊娠，医务人员先用电刀行卵巢部分切除术，再用电凝给创面止血、同时可杜绝胚胎组织残留；2例腹腔妊娠(大网膜妊娠)，因术前未能确诊，入院后即以异位妊娠大出血行急诊腹腔�手术，医务人员采用自制滑套结，套扎3圈，再切除病变大网膜，残端电凝加固,亦在腹腔�下顺利完成手术。但必须提出的是，如果术前已明确诊断为腹腔妊娠，则应列为腹腔�手术的禁忌症，因为腹腔妊娠在处理过程中，极易触动胎盘而导致致命的大出血，这种情况腹腔�下是无法处理的。
3．5 国外有报道腹腔�手术的并发症发生率与开腹手术无明显差异[5]，本组560例患者腹腔�手术成功，无明显或较重术时及术后并发症发生，对如何预防腹腔�手术的并发症，笔者总结了以下几点经验：加强手术医师的培训；术前必须检查器械设备，保证充气、照明、冲吸各个环节完好无误，使气腹满意，视野清晰,操作方便；术中有人专门在台下掌管仪器；做好处理出血的准备：台上时刻准备好大小两个套结，一旦发生出血立即套扎止血；做好随时开腹手术的准备。�
参考文献
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