【www.zhangdahai.com--述职述廉报告】
1 病例摘要� 患者女，21岁，学生，孕3产0药物流产2次。因“停经48 d，阴道少量流血伴下腹疼痛1 d”于2007年5月10日入院。门诊查血-人绒毛膜促性腺激素(HCG)640．97 IU/L，B超检查示子宫内膜增厚(E=16 mm)，入院后予监测血-HCG 1682．60 IU/L，复查B超示子宫内膜增厚(E=11 mm)，考虑异位妊娠。予米非司酮及中药行药物保守治疗，于2007年5月15日自然排出一绒毛样组织物，送病检结果回报提示：蜕变的绒毛及蜕膜。目前诊断考虑：早早孕流产。患者一直有阴道少量流血伴下腹隐痛，诊断考虑：早早孕流产合并感染，予抗感染治疗，效果欠佳。2007年5月21日监测血HCG 8058 IU/L，2007年5月22日06:30患者起床后突然出现下腹胀痛，呈持续性，疼痛难以忍受，伴肛门坠胀，头晕乏力，恶心呕吐。查体： T 36．2℃，P 100次/min，R20次/min，Bp 90/60 mm Hg(1 mm Hg=0．133 KPa)，急性痛苦面容，腹平坦，下腹部腹肌稍紧张，下腹部压痛及反跳痛明显，以右下腹为甚。妇科检查：后穹窿饱满，触痛明显，宫颈举痛明显，宫体、附件因患者疼痛拒按，触诊欠清，压痛明显。急行阴道后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血3 ml。初步诊断：异位妊娠伴腹腔内出血。急诊行剖腹探查术。手术中见：子宫增大如孕50 d，右侧输卵管壶腹部膨大3 cm×3 cm×2 cm，呈紫色，伞端有活动性出血，行右侧输卵管切开取胚术，见绒毛样组织物如孕50 d大小，取出腹腔内暗红色凝血块约300 ml。病理报告：右侧输卵管妊娠。手术后7 d痊愈出院。�
2 讨论�
宫内宫外复合妊娠(Heterotopic pregnancy,HP)原是罕见的一种异位妊娠，是指宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在的一种病理性妊娠，其发生率约为1/ 15 000~1/ 30 000。[1]HP发病机制有两种可能：①同时排出两个卵子分别受精；②卵子受精后分裂成两个独立的分裂球，分别着床于宫内和宫外所致[1]。HP的病因具有异位妊娠相同的因素，如慢性输卵管炎，也有如超促排卵药因素及胚胎移植等辅助生殖技术的开展和内分泌因素[2]。HP的临床表现兼有宫腔内妊娠及异位妊娠的特征,又由于有宫腔内妊娠的存在,使得一些在单纯异位妊娠中常用的辅助检查不适用于HP的诊断,如动态监测血HCG、诊刮等。B超检查及腹腔镜检查或手术检查是目前诊断HP的主要手段,最后确诊取决于病理学证据。由于HP的发病率低,容易漏诊和误诊,尤其是已确定宫内孕妊娠后,容易忽略其宫外妊娠。分析本病例，由于排出物病检提示为蜕变的绒毛蜕膜组织，确诊为宫内早早孕流产，而忽略患者的临床症状及血HCG的变化，未引起高度重视，曾经误诊为早早孕流产合并感染，以致延误异位妊娠的诊断。所以提示妇科医生应增强对本病的认识，尤其是本病的发病率具有逐年上升的趋势。笔者既要认识到HP不同于其他病理妊娠的临床特点，更应该详细检查和询问病史，及时行B超和腹腔镜检查，降低HP的漏诊率和误诊率。笔者在临床上遇到以下情况均应考虑HP的存在：①疑患异位妊娠者其子宫与妊娠月份相符；②切除异位妊娠后妊娠症状仍存在；③清除宫内妊娠后显示腹腔积血体征等。�
参考文献
［1］ 曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社，2004:1455.�
［2］ Tulandi T，Al-Jaroudi D.Interstitial pregnancy:resulsts generated from the society of reproductive surgeons registry.Obstet Gynecol,2004,103(1):47-50.�
