【www.zhangdahai.com--述职述廉报告】
1 病例资料 患者男,16岁。主因胸部不适,低热、乏力、纳差,偶有咳嗽、咳少量白痰就诊,胸部CT双肺弥漫粟粒状高密度影,呈典型“三均”表现,右侧少量胸水,纵隔淋巴结肿大(图1),初诊血行播散型肺结核住院治疗。查体:T38℃,发育正常,慢性病容,全身浅表淋巴结无肿大,胸廓对称,双肺叩清,未闻及干湿性�音。外科情况:腹平软,无腹壁静脉曲张,左上腹局限性压痛,无反跳痛,脾于肋下缘7 cm,未及肝脏,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。实验室检查:ESR65 mm/h,Hb9.8 g/L,RBC 3.3×1012�/L,WBC8.4×109/L,尿常规(-)。临床诊断:双肺双肺血行播散型结核;给予抗结核治疗,1个月后无明显诱因出现左上腹间断性疼痛,尚能耐受,无放射痛伴低热。B超提示肝脾实质多发不规则低回声区。行腹部增强CT检查:平扫及增强肝脾共发现病灶24个,其中肝脏浆膜下小结节6个,病变直径均在2.0 cm以内,呈结节状及小囊状,增强后病变边缘及囊壁有不同程度强化,均以门脉期强化明显;肝实质多发结节,共发现8个,呈圆形或类圆形,大小不一,直径均在3.0 cm以下,发现最小病变直径约在2～3 mm左右,平扫均呈低密度,边界模糊,分布无规律可寻,肝边缘4例个,肝中央实质4个,其中两个结节靠近肝包膜。增强后稍大病变边缘均有不同程度及不同方式强化, 主要以边缘环形强化为主,并以门脉期强化明显,病变中央或大或小不强化区,CT值均在8～34 Hu,增强后边界显示较清楚,而小于10 mm病变,强化不明显。脾脏共发现病灶10个,直径均在20 mm左右,平扫病变均表现为结节状低密度影,边界较模糊,增强扫描强化方式基本与肝内病变相同(图2,3,4,5,6)。CT诊断,肝结核,脾结核。
图1 肺部CT平扫示双肺粟粒状影,典型三均表现
图2 肝脾CT平扫示肝脾实质多发低密度影,边界模糊
图3 动脉期病变边缘轻度强化,病变内部强化不明显
图4 门脉期显示病变边缘强化更为明显,病变内呈簇状改变
图5,6 同一病例令两层面门脉期,肝脾内病变,较小病变强化不明显,在强化肝背景下显示更为清楚,并显示左外叶包膜下小脓肿(⑤单箭)
2 讨论
肝脾结核床表现缺乏特异性,常被肝外结核症状掩盖。视结核病变的性质、侵及范围和程度以及有无并发症等而异。大多起病缓慢。以青壮年居多,女性略多于男性,多数有肝外结核,但不一定找到,也可能当发现肝结核时,原发结核灶已吸收或纤维化、钙化。肝结核的全身症状:发热,低热或弛张型高热,少有寒战;乏力与食欲减退;盗汗与消瘦。局部表现:肝肿大,可>10 cm,边缘钝、中等硬度,有轻度或中度压痛;脾肿大占,半数有触痛;黄疸,与肝实质损害、肝脏急剧肿大及肉
芽肿或肝内胆管阻塞有关。贫血,多为轻度或中度。血沉增速多见。白细胞计数大多降低或正常。结核菌素试验阳性。半数有肝功能损害。表现为胆红素增加、白蛋白降低和球蛋白升高,碱性磷酸酶增高及染料排泄试验异常。
肝脾虽然组织学结构不同,但大体上均属实质性脏器,结核菌侵入后病理改变有共同之处,因此影像上非常相似。肝脾结核均可分原发和继发两类,肝脾结核主要是结核分支杆菌经血液播散的结果,在肝脾内形成结核性肉芽肿,几个结核结节融合成较大结节,病变进一步发展可发生干酪样坏死,以及部分干酪病灶发生软化或液化,形成半流体或流体物质等,均构成肝脾结核CT影像的共同的病理基础。而肝脾结核在影像上显示肝/脾内的低密度实性、囊实性或囊性病变,均反映了结核病变的不同病理阶段,即病变处于增生性或干酪性改变时显示为实性或囊实性病变影像,当干酪坏死发生液化
时则显示为囊性病变影像。肝结核病理上可分[1]①肝浆膜型;②肝实质型,又可分为粟粒型、结节型和混合型;③肝胆管型。目前脾结核的CT病理分型尚未统一,有作者将脾结核分为粟粒型、结节型、结核性脾脓肿及脾结核钙化4型[2];另有作者把脾结核分为3种类型[3]:Ⅰ型:粟粒型或小结节型;Ⅱ型:结核瘤或大结节型(含结核性脾脓肿);Ⅲ型:混合型。
CT尤其是增强CT检查是发现和诊断肝脾结核的有效方法,CT表现为散在不均匀分布的粟粒灶、小结节灶为主,伴有或无小的囊性病变,或多个小结节灶融合成蜂窝状病灶。尤其是多个小结节融合构成的蜂窝状影像,外缘不规则,各小结节边缘轮廓尚能分辨,增强后更为清晰,呈现病变边缘及分隔强化为主,门脉期及延迟期强化更为明显,实质或囊性部分强化不明显,病变直径一般2.0～3.0 cm,且少见于其他肝脾疾病,可以认为是肝脾结核的一个特征性表现[4],本例肝脾均出现类似病变。钙化病灶是肝脾结核的一个重要CT征象。虽然肝脾病灶内出现散在的点状钙化灶基本上可以诊断为结核病变,但本例未显示钙化,这与患者病程尚短有关。笔者认为对于多脏器结核,特别是血播结核、腹膜或肠系膜淋巴结结核,要及时行肝脾CT扫描检查,以发现上述肝脾结核的CT征象。有时仅发现数个小囊腔样病变,特别是出现于年龄较轻的患者时,亦应首先考虑为结核性病变。
在诊断方面笔者强调结合临床、B型超声、CT及MRI等综合诊断。必要时可穿刺抽出物涂片,或结核杆菌培养进一步定性。
参 考 文 献
[1] 许乙凯,全显跃,吕国士,等.肝胆胰脾影像诊断学.人民卫生出版社,2006,12(1):394-400.
[2] 吴恩福,郑祥武,张建青,等.脾结核的CT诊断.中华放射学杂志,2000,34(6):417-419.
[3] 侯民羊,吴晓红,李润根,等.脾结核的CT诊断.放射学实践,2001,16(6):392-394.
[4] 范华君,付朝军,佟福勋,等.腹部常见疾病的影像诊断学.黑龙江人民出版社,2008,1:71-72.
