【www.zhangdahai.com--述职述廉报告】
【摘要】 目的：探讨高血压脑出血患者经微创血肿清除术后的治疗和护理效果。方法：对49例高血压脑出血患者采取微创手术治疗，术后做好密切的病情观察，加强各种管道的护理，积极防治各种并发症，并给予康复护理和出院指导。结果：术后存活46例，死亡3例。结论：高血压脑出血经微创手术治疗后术后护理是关键。
【关键词】 高血压；脑出血；微创手术；护理
高血压脑出血是神经科常见病和多发病，起病急，变化快，死残率高，我院自2008年1月～2009年12月对49例高血压脑出血患者采取微创手术治疗，配合术后精心的护理，取得良好的治疗效果，现将其术后护理总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共49例，其中男35例，女14例，年龄34～71岁，平均54.7岁。均有明确高血压病史，病程1～ 20年，其中21例按医生指导长期服用降压药，15例不规律服药，13例未治疗。有脑出血病史4例，脑梗死史3例。本组以头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍或昏迷为最常见，发病到入院时间0.5～96h，平均12.3h。GCS评分6～9分28例，10～12分12例，≥13分9例。影像学诊断：出血位于基底节区27例，皮层下17例，小脑5例。出血量12～100ml，平均36.4ml。手术方式：均经气管内插管静脉复合麻醉。根据CT或MRI片，拟血肿距皮层最近处或非重要功能区做头皮直切口4～5cm，开骨窗约3cm×3cm。穿刺血肿后，于手术显微镜下扩大穿刺点，缓慢清除血肿，严密止血。
1.2 方法 对49例高血压脑出血患者术后采取密切的病情观察，加强各种管道的护理，积极防治各种并发症，并给予康复护理和出院指导。
2 结果
术后情况：4例术后出现意识障碍加深或瞳孔不等大，即复查CT，提示有新鲜出血，沿原切口再次行血肿清除术。术后3天内复查CT提示，血肿完全清除31例，少量残留13例，大部清除5例。术后1周GCS评分，≤5分3例，6～9分10例，10～12分11例，≥13分20例，3例死亡，2例自动出院。半年后，42例以电话或门诊复查方式得以随访。良好19例，中残但生活能自理12例，重残、意识清醒但生活不能自理5例，植物生存3例，死亡3例，即本组优良比例31/49，死亡比例6/49。
3 护理
3.1 严密观察病情 主要包括意识、血压、瞳孔、呼吸及血氧饱和度等变化。
3.1.1 意识状态 患者术毕,要严密观察生命体征，若有明显异常应及时通知医生。麻醉作用消失后，应准确判定意识分级，并与术前比较。
3.1.2 血压的观察与控制 血压过高亦是导致再出血的原因之一，大部分患者术后血压波动较大，且不稳定者，需定时、定血压计、固定测量肢体(健侧)，以保证测量的准确性。若平均动脉压超过130mmHg或明显高于其基础血压，则应该降压处理。
3.1.3 严密观察瞳孔变化 尤其早期，谨防再次脑出血。若患者昏迷由浅入深或清醒后再次昏迷、血肿侧瞳孔变化不定、对光反射迟钝或消失、偏瘫加重等，表明病情恶化，可能有严重脑水肿或再出血，应及时通知医生行ＣＴ扫描。本组有4例均为术后24～48ｈ突然出现意识障碍加重、瞳孔不等大，经及时通知医生行头颅ＣＴ扫描，证实为再出血。
3.2 各种管道的护理
3.2.1头部引流管 引流管要妥善固定，高度不超过床沿。对于烦躁的患者，肢体应加约束带，以免将引流管自行拔出。搬动患者时，应先暂时夹管，以防逆行感染。翻身时严防引流管受压、扭曲。接管处严格消毒，并用无菌纱布包扎。严密观察引流是否通畅以及引流液的质与量的变化并记录。本组在显微镜下手术，止血多较彻底，术后引流一般为少量淡红色脑脊液，如有异常及时通知医生处理。
3.2.2 胃管 其作用，一是加强营养，术后多数患者不能自主进食，2～3天后应以胃肠营养为主。二是胃肠减压，且观察引流液颜色，注意应激性溃疡发生。
3.2.3 气管套管 加强局部消毒与护理，注意保持通畅，尤其痰液黏稠，易形成痰栓堵塞内套管。另外，应保持气道湿润，定时雾化，按时翻身叩背，及时吸痰。
3.2.4 尿管 加强泌尿系护理，预防感染。
3.2.5 吸氧管 一般其氧流量3L/min即可。血氧饱和度下降明显时，可适当增加吸氧量，但应报告医生查找原因。
3.2.6 输液管 应重视每天液体总量在24h内较均匀输入体内，以保持颅内压及血压相对稳定。有条件者可在中心静脉压监测下输液。降压药物应有专门输液通道，以便调整。
3.3 防治各种并发症
3.3.1 高热 此类患者大多数术后有高热，如超过38℃，要采取有效的降温措施。昏迷者可持续在腹股沟、腋窝、颈部等大动脉处冰敷。并注意观察皮肤颜色及降温效果。神志清醒者可给予药物降温,并配合物理降温如全身温水或酒精擦浴等，使体温降至37℃左右。
3.3.2 应激性溃疡 早期鼻饲，可缓解高胃酸，改善胃肠黏膜屏障功能。
3.3.3 褥疮 具体做法：(1)严格床头交接班，包括皮肤清洁度，有无皮肤受损及受损程度；(2)建立床边翻身卡(3)保持床铺清洁干燥、平整，若有潮湿或尿湿应及时更换；(4)每2h为患者翻身1次，保证每次翻身的质量；(5)每次翻身后按摩骶尾部、肩胛部、髋部、足根、外踝等骨隆突处，以促进局部血液循环。
3.4 康复护理 (1)心理指导尤为重要。我们须耐心解释，向患者介绍治愈的实例，使患者和家属树立信心，并拟订切实可行的肢体、语言锻炼计划。(2)早期多属于弛张性瘫痪，多按摩肢体及被动活动，保持瘫痪侧肢体处于功能位。下肢应用软枕或托板支持足掌，使踝关节屈曲90°，以防足下垂。每日进行患肢的功能锻炼.
3.5 出院指导 (1)向患者及家属讲解高血压病须规律服药，将血压控制在稍高于正常水平，定期测量血压，防止发生再出血或脑梗死。(2)出院时，应嘱家属配合患者尽早开始锻炼肌力和灵活性，指导和鼓励患者多交流，增强其战胜疾病的信心。
