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关键词：老年患者；围手术期；预防；肺部感染；护理 中图分类号： R473．6 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1395-02
由于老年化社会的到来，迫切需要加强老年人的护理。老年人的呼吸系统老化且常合并有不同程度的肺部功能不全。肺部感染是老年人呼吸系统的常见病及多发病，为老年人病死的主要原因之一。因此在术前、术后采取切实有效的护理措施，预防肺部感染，促进患者的康复，提高老年患者手术的成功率显得至关重要。
1 临床资料
本组病例66例，其中男40例，女26例；年龄60～74岁30例，75～89岁32例，90岁以上4例，手术采取插管全麻10例，硬膜外麻醉36例，其余为臂丛麻和局麻，其中术前有2例已经存在肺部感染。
2 护理方法
2．1 术前呼吸功能训练与指导
2．1．1 术前教育是患者术后顺利恢复的关键。向患者及家属说明手术及麻醉会引起的呼吸道反应，术后可能出现的并发症及卧床不活动对呼吸的影响，使患者认识到进行呼吸功能锻炼的重要性，从而积极配合，同时教育吸烟患者术前绝对禁烟。
2．1．2 指导患者学会呼吸的自我控制，方式有两种：①腹式呼吸，方法：患者取立位或坐位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸气时尽量挺腹，胸部不动，呼气时，腹部内陷，尽量将气呼出。每分钟呼吸7～8次，每次10～20min，锻炼2次/d。②缩唇呼吸，方法用鼻吸气，用口呼气，呼气时将双唇缩拢，如吹口哨状，使气体经过缩窄的双唇之间缓慢呼出，吸气与呼气的时间比为1∶2或1∶3较适宜。
2．1．3 指导患者学会深呼吸法：分为坐位练习胸式深呼吸和平卧位练习腹式深呼吸。吸气时双肩放松，气体由鼻吸入，然后屏住2s左右，呼气时用口慢慢呼出。2～4次/d，每次10～20min，原则是患者量力而行。也可以使用吸气训练器进行深呼吸训练，有助于鼓励患者进行主动的深而慢的最大吸气运动，用以改善肺功能。方法是做1次正常的深呼吸后，用嘴含紧吸气嘴把球吸起，然后取出吸气嘴，缩唇慢呼气，共5次。
2．1．4 有效进行咳嗽和咳痰练习：向患者说明排痰的重要性，指导患者正确的咳痰方法，鼓励自行咳痰。促进痰液的排除是预防和缓解肺部感染的重要措施。老年人呼吸道清除痰液的能力减退，加之老年人神经系统衰退，对外界刺激反应差，神经传导速度减慢，呼吸肌萎缩，造成咳嗽反射减弱、咳嗽无力、痰液不易咳出，易形成痰栓阻塞小气道，痰液阻塞与肺部感染是互为因果、相互促进的关系。方法：先深吸气，然后连续小声咳嗽，将痰液咳至支气管口，最后用胸腹部的力量作最大咳嗽，将痰咳出。咳嗽的声音应以胸部震动而发出，练习3次/d，每次10次左右。
2．1．5 指导患者进行吹气球练习：鼓励患者一次性将气球吹得尽可能大，放松5～10s，然后重复以上动作；每次10～15min，3次/d。通过练习吹气球，可以使肺充分膨胀，增加肺活量和最大通气量，从而改善肺功能。
2．1．6 术前全面了解肺功能及控制肺部感染，按医嘱进行解痉抗感染治疗，若痰液粘稠不易咳出者应给予庆大霉素，地塞米松，α-糜蛋白酶等雾化吸入，利于化痰咳出，提高全身的免疫系统。
2．2 术后呼吸功能训练与指导
2．2．1 指导并协助咳嗽排痰 由于麻醉药物抑制咳嗽反射，加上疼痛不能有效咳嗽，应尽早指导与鼓励患者咳嗽排痰，积极进行深呼吸训练。具体可采用：①叩背法：术后6h麻醉清醒者取坐位或侧卧位，双手手指并拢，微曲，手掌窝起，形成碗状，然后放松手腕，依靠腕动的力量，双手轮流有节奏地扣拍胸壁或背部，从肺底到肺尖，从肺外侧到内侧，每一肺叶扣击1~3min，同时鼓励患者做有效的咳嗽。注意咳嗽时双手加压以保护伤口，减轻切口疼痛。②刺激咳嗽法：一手按稳头颅，另一手食指在喉咙窝处向下压在胸骨柄上窝的气管来刺激气管引起咳嗽反射，以利咳痰。③对于痰液粘稠，体弱，不会做有效咳嗽的患者，可在每次雾化吸入后，先进行5～6次深呼吸，再深吸气后保持张口，然后浅咳，将痰液咳至咽喉部再迅速将痰咳出。
2．2．2 止痛 止痛的目的是有利于患者术后早期活动，有效地咳嗽、排痰，从而降低肺部感染的发生率。
2．2．3 早期运动训练 手术日麻醉清醒后即指导并协助患者开始活动，如腹式深呼吸运动，四肢关节肌肉运动，不能半卧位的应经常更换卧位。早期活动可预防坠积性肺炎，有利于血液循环防止血栓形成。
2．3 心理护理
2．3．1 老年患者的认识能力下降，情绪稳定性较差，对自身情感、行为控制能力减弱，常感到孤独、怕痛、怕死、怕被人嫌弃而产生无价值感，甚至会对主治医生的技术水平产生怀疑，内心却强烈渴望被重视、受尊敬等独特的变化，导致其护理评估、护理计划、护理的实施较对年轻患者更为复杂，对护理需求增多，使护理难度加大。
2．3．2 护士在治疗护理过程中应作出准确的护理诊断，拟订全面的护理计划，具有稳定而积极的情绪、和蔼可亲的表情和举止，应具备良好的情感沟通能力，耐心倾听患者的诉说，要求护理操作要稳、准、快、好地完成。手法轻柔、尽量减少患者的疼痛，让患者感到护士真诚的关爱，消除内心的孤独和恐惧，建立起对医院的信任感和安全感，增强患者对手术的信心，能主动积极配合治疗，在整个住院过程中保持最佳心理状态。
3 结果
3．1 其中术前有2例已经存在肺部感染的患者，经采取切实有效的护理措施，能在最短的时间内治疗好转，进行
了择期手术，术后康复良好，未发生继发性肺部感染。
3．2 术后第３天有１例98岁的患者，发生肺部感染，经过加强呼吸道护理和合理应用有效的抗生素治疗，患者肺部感染在7d后得到控制，未发生肺不张，呼吸衰竭等严重并发症。
3．3 对本组患者施行了围手术期的呼吸指导与护理，均能按期手术，术后恢复良好，降低了肺部感染的发生率，护理质量明显提高。
4 讨论
4．1 老年人呼吸系统已逐渐出现组织结构和生理功能的衰减。主要表现为胸廓变僵硬，肺泡减少，肺弹性降低，小支气管扩张，肺活量下降及防御功能降低等。正常情况下，吸入肺泡中的微小尘粒及病原体均由肺泡内的巨噬细胞吞噬，并带至细支气管，再由粘液-纤毛系统排出。随着年龄增长，巨噬细胞的数量、吞噬功能及纤毛的移动能力均下降，不能有效清除这些微尘及病原体。加之老年人呼吸道粘膜表面的免疫球蛋白A分泌减少，从而降低了呼吸道的灭菌作用及中和病毒活性的作用，故老年人在围手术期间极易发生呼吸道感染且有发病快、病情重、病死率高的特点。
4．2 对老年患者进行术前呼吸功能训练可明显改善通气功能，术后采取正确的咳嗽、排痰方法，可降低呼吸道并发症的发生。因此，术前尽早向患者及家属反复灌输有关知识，尽早进行系统的呼吸功能训练，尤其是掌握好深呼吸和有效咳嗽法，使患者术后能更好的配合治疗从而提高护理质量，防止肺部感染的发生。
(收稿日期： 2007-05-15)
［责任编辑 王慧瑾 高莉丽］
