【www.zhangdahai.com--叙职履职报告】
[摘要]目的观察小腿皮神经皮瓣及其穿支皮瓣修复小腿远端及足踝部软组织缺损的临床效果。方法应用皮神经皮瓣及其穿支皮瓣修修复小腿远端及足踝部软组织缺损,其中包括带隐神经营养血管蒂皮瓣11例、带隐神经胫后动脉穿支蒂皮瓣10例、腓肠神经营养血管蒂皮瓣18例、带腓肠神经的腓动脉穿支蒂皮瓣3例。结果42例皮瓣中完全成活37例,部分坏死5例,成活后的皮瓣远期随访质地一般比较柔软,带蒂皮瓣一般比较薄,相对容易恢复保护性感觉。结论小腿远端及足踝部创面修复的皮瓣种类日渐增多,可根据临床具体情况选择合适的皮瓣来达到较满意的修复效果。
[关键词]小腿;皮神经皮瓣及其穿支皮瓣;临床应用
小腿及足踝部骨质表浅,皮肤紧张,外伤后引起皮肤广泛挫伤、坏死,清创时往往需要切除挫灭的皮肤和深部软组织,常残留较大创面。2003年10月至2008年10月我科对42例小腿远端及足踝部皮肤缺损,采用隐神经营养血管蒂皮瓣、带隐神经胫后动脉穿支蒂皮瓣、腓肠神经营养血管蒂皮瓣、带腓肠神经的腓动脉穿支蒂皮瓣,临床效果良好,报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组42例,男30例,女12例。年龄25～54岁,平均34岁。损伤原因:交通事故伤30例,砸伤11例,机器挤压伤1例,其中小腿远端24例,足踝部18例,组织缺损面积为18cm×10cm～6cm×4cm,合并伤:颅脑伤6例,胸部伤3例,胫腓骨骨折13例。
1.2治疗方法
1.2.1小腿远端及足踝皮肤缺损的治疗根据皮肤缺损的部位不同,采用相应的皮瓣,其中以隐神经营养血管蒂皮瓣11例,带隐神经胫后动脉穿支蒂皮瓣10例,腓肠神经营养血管蒂皮瓣18例,带腓肠神经的腓动脉穿支蒂皮瓣3例。急诊皮瓣转移修复34例,其中一期骨折固定并同时皮瓣转移修复10例;延期皮瓣转移修复8例,其中延期骨折固定并同时皮瓣转移修复3例。
1.2.2骨折的治疗骨折急性处理10例,其中交锁髓内钉内固定8例,单臂外固定支架固定2例。骨折延期处理3例,均为交锁髓内钉内固定。
2结果
本组全部病例得到随访,随访6~60个月,平均13个月,移植皮瓣全部成活,37例创面I期愈合,5例皮瓣边缘有部分坏死,经换药后愈合。骨折全部获得骨性愈合。
3讨论
术前要用超声多普勒血流仪探测出皮动脉的穿出点,并作好标记,彻底清创是预防感染的重要措施,术中要严格按照操作规程,避免感染污染扩创后的创面,彻底清除肉芽创面、坏死组织和周围瘢痕,外露的骨及肌腱表层。皮瓣切取时要避免损伤营养血管链,在不驱血的止血带下切取皮瓣,利用充血的穿支伴行静脉辨认血管蒂。因此,在深筋膜下锐性剥离皮瓣时,要仔细观察皮动脉的穿出点及走行,避免损伤,考虑到切取后皮瓣要回缩,因而皮瓣切取要比原创面大1-2cm;皮瓣移位后,供区缺损应植皮避免在张力下缝合造成皮瓣缺血坏死。皮瓣供受区必须彻底止血,皮瓣下常规放置引流,以免皮瓣下血肿形成,继发感染。
1992年Masquelet等[1]经过解剖学研究提出了皮神经及其营养血管蒂皮瓣,这类皮瓣不牺牲主干血管,手术操作简单。小腿的腓肠外侧皮神经、腓肠神经、腓肠内侧皮神经分别有�窝外侧、中间和内侧三条皮动脉伴行,动脉起始处外径1.5mm。伴行下降途中,动脉除分支营养神经外,还发出许多细小皮支供养相应区域皮肤远端分别达内外踝连线上方14.2cm、10cm、6.1cm,然后延续为动脉网。在外踝后上方5cm处,腓动脉穿支与神经的伴行动脉或动脉网形成广泛吻合[2]。以外踝后上方5cm为转位点,以神经及伴行皮动脉为设计逆行岛状皮瓣修复小腿下段创伤,皮瓣通过吻合支获得血供。因伴行血管口径细小,走行不规律,有时还呈丛状环绕神经走行,故不能将血管从神经旁游离出来,而应将神经同伴行血管一并游离作为岛状皮瓣的血管蒂,切取时还应保留一定宽度的浅筋膜以增加血供。旋转后蒂部有些臃肿。传统的隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣和腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣,皮瓣面积一般在15cm×9cm之内[2-3],修复范围局限于小腿下1/3及踝周,对足中部、足踝部及小腿远端大面积皮肤缺损的修复用带隐神经胫后动脉穿支蒂皮瓣和带腓肠神经的腓动脉穿支蒂皮瓣。
小腿常用穿支皮瓣为腓动脉穿支皮瓣、胫后动脉内侧皮穿支皮瓣,根据腓动脉、隐动脉血管丛与深部主干血管发出的神经血管皮穿支互相存在密切的连接吻合,国内学者[4-5]设计以腓肠外侧皮神经和隐神经的血管皮穿支为蒂,沿皮神经营养血管长轴切取皮瓣修复肢端皮肤缺损创面获得成功,通过本组10例带隐神经胫后动脉穿支蒂皮瓣和3例带腓肠神经的腓动脉穿支蒂皮瓣的临床应用,我们认为本术式不牺牲主干血管,切取快捷方便,血供可靠,血循环重建符合生理学要求,皮瓣的适用性增强,设计方式灵活多样,切取面积大,即使隐神经营养血管远端段或腓肠神经营养血管远端段受损,只要穿支血管完整,仍可设计皮瓣进行修复,适用于修复中下段及足踝部较大面积皮肤缺损伴肌腱、骨关节外露的创面。而且,本术式供区可明显减少植皮面积,减少植皮面积达20%～30%,其中本组1例受区面积为6cm×5cm供区可直接缝合,这是其它类皮瓣难以想象的。现行的隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣或腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的蒂部须带上足够的筋膜组织,而且小腿下段及踝部皮肤结构紧凑,转位时不但外形臃肿,而且常发生蒂部扭转、折叠、卡压引起皮瓣静脉回流障碍甚至远端部分坏死。带隐神经胫后动脉穿支蒂皮瓣和带腓肠神经的腓动脉穿支蒂皮瓣,只需沿胫骨内后缘肌间隙中分离出转轴点的胫后动脉皮穿支,不存在筋膜蒂的扭转与折叠,外形佳且避免了蒂部植皮,使创面修复更加准确美观,同时保持了皮神经营养血管轴的完整,确保皮瓣的血液供应和循环。通过本组皮瓣的临床应用,我们认为,正确掌握好这些皮瓣的解剖基础和解剖方法,是手术成功的的关键,根据不同创面选择相应的皮瓣。
胫腓骨开放粉碎骨折,一般不主张将钢板螺钉内固定,近年外固定支架和交锁髓内钉内固定治疗胫腓骨开放骨折日益受到重视,交锁髓内钉属中心性固定,可使断端均匀的承受轴向压力,最大限度地克服应力遮挡。其主钉位于髓腔,近、远端各有2枚锁钉,使整个胫骨成为一个整体,具有独特的骨架支撑作用,能有效地防止旋转及短缩,且内固定牢固,符合生物力学的原则,有利于早期功能锻炼,被认为是长管状骨粉碎骨折最可取的固定方法[6]。
