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[摘要] 目的:探讨急性心肌梗死行经皮冠状动脉介入手术(PCI)术后,应用微泵注射替罗非班的有效性和安全性。方法:将2009年1～8月入住本院心血管病房并行PCI手术的140例患者随机分为实验组和对照组,实验组微量泵持续泵入替罗非班,对照组微量泵持续泵入肝素,观察比较两组心电图改变、主要心脏不良事件(MACE)及出血不良反应的发生情况。结果:术后观察发现,实验组的MACE和出血发生率比对照组低,差异有统计学意义(P0.05)。
1.2 方法
①实验组:PCI术前10～30 min以10 μg/kg剂量开始给予盐酸替罗非班一次性静脉推注,然后改为0.15 kg/(kg・min)微量泵持续泵入36 h。②对照组:PCI术后微量泵持续泵入肝素1000 U/h,维持24～36 h。
1.3 主要观察指标
两组介入手术前后48 h检查心电图,计算各导联ST抬高或ST平移的平均值;观察主要心脏不良事件;观察出血不良发应。
1.4 护理方案
1.4.1 术前护理 患者入院时病情危重,存在焦虑、恐惧心理,应在安慰患者、稳定患者情绪、减轻患者恐惧心理的同时,迅速配合医生向患者使用镇痛药物。①术前1 h顿服阿司匹林和氯吡格雷。②术前1 h描记全导联ECG,抽血化验检测凝血时间、血常规、肌钙蛋白、心肌酶、肝肾功能等。③双侧腹股沟及会阴部备皮,更换手术衣裤。④给予静脉留置针,并且保证静脉通路的通畅,术前半小时应用抗生素,防止感染。
1.4.2 术中护理 ①协助患者取平卧位,脱去衣物,并注意保暖遮挡,连接心电监护及压力监测器;备好抢救药品及物品。②保持静脉通路的通畅,给予患者氧气吸入。③严密观测心电监护,注意心率、心律及压力监测值的变化,如有异常,立即报道医生。④随时询问患者的感受,帮助其缓解紧张情绪,同时向患者强调一旦有不适症状,立即告知医护人员。
1.4.3术后替罗非班泵入的护理使用微量泵准确按照0.15 kg/(kg・min)静脉滴入替罗非班24～36 h,密切观察患者刺伤口的情况、皮肤、黏膜有无新出现的出血点及瘀斑,大小便、呕吐物颜色,并注意观察患者的意识、血压。采取“三班制”不离人的护理措施,严密观察患者的,生命体征和穿刺部位的情况;重点观察血红蛋白、红细胞数目、血小板、APTT等相关指标,如有异常,及时通知医生。
1.4.4 患者的健康教育 采取“一对一”的方式开展术前健康教育,告知患者穿刺术后,术侧肢体制动的重要性;告知患者及家属随时观察穿刺处皮肤的颜色、温度及肿胀情况[4]。加强与患者沟通,使患者保持轻松愉悦的态度。此外,须告知患者及家属日常生活中出血的诱因。
1.4.5 饮食教育 替罗非班主要由尿道及胆道排出体外,多饮水,以利于替罗非班和造影剂的排出;鼓励患者术后进食清淡易消化的食物,避免辛辣、油炸、生硬的食物,告知患者保持大便通畅的必要性,必要时可给予轻度缓泻剂。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件包:其中计量资料以x±s表示,采用t检验分析;计数资料行χ2检验分析,P0.05,两组梗死相关血管均植入药物支架,手术成功率为100%。
2.2 心电图结果比较
两组患者在治疗前心电图差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组心电图均有明显改善(P0.05)。实验组局部轻度血肿1例、齿龈出血1例、鼻出血1例、血小板下降2例。
3 讨论
急诊PCI支架植入是治疗心肌梗死最有效的方法,但其严重并发症之一是支架内血栓形成,这可导致患者死亡率达20%～25%。目前临床上通过阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗,肝素抗凝治疗及其他抗缺血药物的联合应用,使预后得到改善,但急性或亚急性支架内血栓的发生率仍接近1%[5]。替罗非班作用于血小板聚集的最后共同通路,所以在标准治疗的基础上,加用替罗非班可以更彻底地抑制血小板聚集,从而降低心脏不良事件的发生率[6]。
3.1 用药体会
多条静脉通道会给患者带来不适感,并且也会增加患者的痛苦,将替罗非班与硝酸脂类、β-受体阻滞剂及其他血管扩张剂等在同一条静脉输液管道中使用,未出现明显的配伍禁忌和浑浊、沉淀、变色等不良反应的发生,护理过程中患者也无不良的反应。因为替罗非班的一个优点是与这些药物无明显药物动力学上的相互影响[6]。
3.2 预防不良反应
替罗非班通过抑制血小板聚集而发挥药效作用,所以出血和血小板减少是其最主要的不良反应。所以在使用该药前应认真询问患者的既往史,对有禁忌的患者,禁用该药物;用药过程中密切观察穿刺伤口的情况、患者大小便及呕吐物颜色、黏膜、皮肤、牙龈有无新出现的出血点或瘀斑,意识、瞳孔的变化。本文中有1例患者在用药30 min后出现牙龈出血,停用10 min后出血停止;还有1例患者在用药后血小板计数下降,立即停用替罗非班以及其他抗血小板药物,并加用激素治疗,72 h后复查血常规,血小板计数正常,这是由于替罗非班对血小板聚集的抑制作用是可逆的。
3.3 微泵的使用
采用微量注射泵静脉输注,可恒量、恒速地给予药物,保证了单位时间内药量的稳定,使血药浓度保持稳定,可避免因输液速度过快,药物浓度过量所导致的出血或者药物剂量不足所导致的支架内急性血栓形成。
综上所述,应用微泵注射替罗非班治疗心肌梗死是安全有效的,值得推广应用,但在此过程中应严密监测凝血功能、血常规和生命体征,有异常情况及时处理,以减少并发症的发生。
[参考文献]
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(收稿日期:2010-04-26)
