【www.zhangdahai.com--叙职履职报告】
【关键词】大黄附子汤;血液透析;应用 【中国分类号】R277.52【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0131-01
大黄附子汤出于《金匮要略》， 方中附子、细辛温经散寒，大黄泻下通便。三味合用，共成温经散寒，通便止痛之功。主治：寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。寒为阴邪，其性收引，寒人于内，阳气失于温通，气血被阻，故见腹痛；寒邪阻于肠道，传导失职，故大便不通；寒邪凝聚于厥阴，则胁下偏痛；积滞留阻，气机被郁，故发热；阳气不能布达四肢，则手足厥逆；舌苔白腻，脉弦紧为寒实之征。治当温散寒凝以开闭结，通下大便以除积滞，立温阳通便之法。附子辛热，温里散寒，止腹胁疼痛；大黄苦寒，泻下通便，荡涤积滞，共为君药。细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒，是为臣药。大黄性味虽属苦寒，但配伍附子、细辛之辛散大热之品，则寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。三味协力，而成温散寒凝、苦辛通降之剂，合成温下之功。
血液透析（Hemodialysis），简称血透，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。但是，对维持性血液透析患者来说，血液透析的各种并发症不可避免，虽然西方医学运用各种药物进行治疗，但是，透析患者出现的一些亚临床症状，比如腰膝酸软、疲倦乏力、形寒肢冷、夜寐不安、纳呆食少、腹胀便秘等，西方医学对此尚无有效措施。笔者在临床工作中运用大黄附子汤治疗上述病症，收到满意疗效，现结合案例介绍如下：
1．营养不良
案例：患者，女，46岁，常规血液透析3年余，2011年5月11日转入我院透析。患者每周透析2次，每次4 h。入院前2个月干体重下降5 kg，厌食，纳少，每天进食以半流质以及蔬菜为主，大便2～3 d一行、微干，乏力，畏寒肢冷，舌淡黯，无苔，脉沉。查：血红蛋白6.5 g／L，血清白蛋白22 g／L。大便检查正常。胃、肠镜检查除外器质性疾病。结合SGA综合营养评估为重度营养不良。给予患者口服多潘立酮、乳酶生、复方a-酮酸等药，治疗一个后无明显改善。开始配合口服汤剂，大黄附子汤加减：制大黄10 g，炮附子10g，黄芪20g，枳实10 g，白术20 g，山药15g，砂仁后下10g，紫苏梗6g，甘草6g。每日1剂，浓煎50ml早晚分服。7剂后，患者大便成形、每日一行，食欲改善。守方继服14剂后改为蜜丸，续用3个月，患者食欲增加，干体重增加3 kg，乏力畏寒好转，舌淡红，苔薄，脉和缓有力。查：血红蛋白9．0 g／L，血清白蛋白36 g／L，血清前白蛋白0．36 g／L。SGA综合营养评估为轻度营养不良。
按：营养不良是血液透析患者常见的并发症，长期营养不良更是增加了感染和心血管疾病的发病机会，其最主要因素是摄入不足以及其他各种合并症的存在。祖国医学认为，肾为先天之本，脾胃为后天之本，在肾中元阳的温煦下，胃才能受纳水谷，脾才能运化精微，输布全身，各个脏腑才能正常发挥作用。本案中医辨证为：脾肾阳虚，湿浊中阻。肾阳不足，不能化气行水，湿浊内生，阻于中焦，脾胃受困，运化失司，水谷精微不得输布全身，气血生化乏源，肌肉筋骨失于濡养，故见厌食、消瘦、大便失常等表现。舌淡黯无苔，为脾肾阳虚之象。故用大黄附子汤以温补脾肾之阳。方中附子温肾阳；大黄利湿降浊；黄芪、白术、山药益气健脾；枳实、砂仁、紫苏梗行气和胃。全方温阳泄浊、健脾和胃，气血生化有源，则疾病向愈。
2.便秘
案例：患者，男，59岁，2010年12月10日初诊。尿毒症6年、常规血液透析5年，有大便秘结史4年余。患者透析半年后完全无尿，大便3――4 日一行，每次排便30 分钟以上，大便干结如羊粪，排便费力，排便时心悸、汗出，便后乏力，伴形寒肢冷，腰膝酸软，纳呆腹满，舌淡胖，苔白腻，脉沉细。长期服用酚酞片，最大量用至每晚6片，未能明显缓解。大便检查正常。肛门直肠指检除外肛门出口梗阻。诊断为慢性传输型功能性便秘。笔者用大黄附子汤加减：生大黄10g，炮附子6g，当归10g，肉苁蓉30g，厚朴6g，黄芪15g，白术15g，大白芍10g，炙甘草6g。每日1剂，水煎服。患者服7剂后，大便2日一行，每次排便时间缩短，大便微干，排便不费力，胃胀、腹满及排便时心悸、汗出、便后乏力感减轻。守方并改生大黄为15g，附子10g，继服7剂，便秘完全治愈，畏寒肢冷等伴随症状消失，纳谷增加。后将上方改为大黄6g、炮附子3g，颗粒剂每晚冲服，1个月后停药，随访至今，偶有再发，均遵原方继进3――4剂而愈。
按：本案患者患病多年，脾肾阳虚，因命门火衰，肾阳不足，阴寒内生，留于胃肠，阴气固结，阳气不运，使大肠传运无力而见便秘；肾阳虚致脾土失于温煦，脾不健运，运化失司，脾胃失和出现纳呆、食少、胃满、腹胀。本方以炮附子温补脾肾；大黄通腑泄浊，使浊邪有出路；黄芪、白术健脾养胃、补中益气，当归、肉苁蓉温肾扶阳通便；厚朴行气消积、燥湿除满；炙甘草调和诸药。全方温补脾肾治本，通腑泄浊治标。
3．慢性肺源性心脏病合并心功能不全
案例：患者，男，73岁，2009年5月10日入本院进行血液透析治疗。有慢性肺源性心脏病、心律失常（房颤）、心功能Ⅱ级病史10余年。全胸片示：慢支肺气肿、肺心病，全心增大、心胸比约0.68。24 h动态心电图示：心房纤颤，II度房室传导阻滞，ST-T改变。患者证见：面色黧黑，动则气喘，精神倦怠，时欲寐，畏寒肢冷，少气懒言，舌淡，脉结而细。用药：酒制大黄10g，炮附子15g，细辛3g，干姜9g，党参20g，黄芪30g，当归15g，白术15g，地龙10g。每日1剂，水煎服。14剂后，患者食欲渐增，自觉畏寒肢冷减轻。守方继服14剂后，患者精神倦怠、时欲寐基本消失。
按：本例患者出现的精神倦怠、时欲寐为阳气衰微、精神失养所致，乃少阴阳虚之证。本病虽病位在心，然其本在肾。肾阳为一身阳气之根本，患者年老久病，肾阳亏虚，胸阳不展，则见心悸、脉结而细、肢冷、气短等心肾阳虚之证。张景岳说：“脉来迟缓，总因元气不足。肾阳为诸阳之本，心阳根于肾阳，肾阳不足则心阳式微，不能温运血脉，故脉来迟缓，心阳不足，心失所养而作悸，气化不利水停于下而为肿。”故治宜温阳益气养心为法。以大黄、附子温阳泄浊；细辛、干姜温肺化饮；黄芪、白术益气健脾。现代药理研究表明，附子的活性成分能强心、扩张血管，增加血流，改善血液循环、抗心律失常作用；细辛有松弛支气管平滑肌而呈现平喘作用以及具有强心、抗心肌缺血和升高血压的作用。
血液透析患者临床症状复杂，病情危重；其病位虽主要在脾、肾，但累及心、肺、胃、大肠等多个脏腑；若一一细加辨治，往往如入深山，加之，血液透析患者易于七情所伤，则病机更加纠结难辨，治疗之时，颇为棘手。笔者总以脾肾阳衰为治疗之本，浊毒壅盛为标，临证过程中，运用大黄附子汤，标本同治，患者体实，重用大黄；患者正虚，重用附子，随证加减，取得了一定的疗效，例举于上，以飨同道。
