【www.zhangdahai.com--转正述职报告】
疗养护理记录单是疗养员电子病历的一个重要组成部分，是动态的记录疗养员病情变化和疗养效果的一个重要依据，也是我区新开展的一项护理业务。经过近半年的实践，疗养护理记录已基本完善，但仍然存在着一些问题。现随机抽取2006年8月～2007年5月来我院疗养的288份疗养护理记录单进行质量检查，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料 本组资料为随机抽取的来我区疗养的288例疗养员的疗养护理记录单。其中康复疗养121例，保健疗养167例。
1.2 方法 对护理记录单采取百分制记分方法，其中疗养护理记录添加不及时1次扣1分，医学术语应用不规范1处扣1分，疗养护理记录格式不规范1处扣1分。≤95分为不合格，>95分为合格。288份疗养护理记录单中不合格者32份，占11.1%，合格者占88.9%。
2 存在问题
2.1 疗养护理记录添加不及时 康复疗养的疗养护理记录超过3 d未添加记录，保健疗养的超过7 d未添加记录者占不合格总数的20%，其中在休养员进行特殊检查前未记录交代注意事项的占不合格总数的5%。
2.2 疗养护理记录中医学术语应用不规范 主要表现为病情描述使用非医学术语及错别字。
2.3 疗养护理记录格式不规范 主要表现为未签名或签名不规范；只有未取得护士资格证的护士签名无上级护士的签名；还有时间、日期漏记。
2.4 原因
2.4.1 对疗养护理记录的重要性认识不足 疗养员大部分为保健疗养，使得部分护士认为疗养员没有太大的病情波动，对于其病情变化和疗养效果没有进行及时的观察记录，有时间就做，没时间就不做，很少去探究记录的是否及时、准确。
2.4.2 护理班次的特殊性和微机资源的有限性 护理人员相对较少，床护比在疗养旺季可达13∶1，加之护士白班夜班倒班较频，护士深入疗养房间的时间较少，观察疗养员病情变化的时间不是很多；即使护士对疗养员进行了健康教育和及时的观察了解病情，但是护士办公室只有1台微机，也必须等处理完正常办公事务以后才能添加疗养护理记录。
2.4.3 检查监督力度不够 由于护理记录是护理工作开展的新业务，对记录的内容无具体客观的书写标准，导致了护理病历记录在内容上的雷同，一份疗养记录有问题，其它的往往也有问题，且大多数是护理记录医学术语的使用及书写格式不规范。
3 对策
1）加强规章制度的学习，提高护士对疗养护理记录重要性的认识。组织护士认真学习《医疗事故处理条例》及《疗养护理记录书写基本规范》等。针对疗养护理记录中存在的问题,应加大对疗养护理记录的管理力度，包括对其重要性的认识和记录能力的培养。
2）护士应根据个人的班次合理安排时间，深入疗养房间对疗养员进行卫生宣教和病情观察，并合理安排微机的使用顺序，力争在规定时间内及时添加记录。护士之间应团结协作，相互提醒及时添加疗养护理记录。
3）护士要加强对护理基本理论和技能的学习，学会准确的观察疗养员的病情变化及判断疗养效果，并能准确的应用医学术语进行疗养护理记录。
4）加大检查和监管力度。首先当班护士对自己所分管的疗养护理记录要进行自查，其他班次护士也要注意查对，发现问题及时弥补。其次，护士长在日常工作中随时检查、督促、指导，发现问题及时纠正，并在早会上进行讲评，出院病历送病案室前再最后把关检查一遍疗养护理记录单。
（收稿日期：2007-05-14）
