【www.zhangdahai.com--转正述职报告】
颅内血肿是基层医院神经外科的常见病、多发病，较大的血肿常需手术治疗。治疗的关键在于血肿的准确定位。我院自2005年以来探索出利用外贴标志物CT扫描，借助CT机的计算机软件系统进行血肿外形重建，确定穿刺靶点及路径，以微小骨窗放置引流管及取血肿装置，清除颅内血肿，取得良好效果。现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料 本组病例共30例。颅内血肿均为高血压脑出血所致。其中男22例，女8例，年龄30～80岁，平均年龄60岁。
1.2临床表现深昏迷2例，浅昏迷4例，嗜睡或朦胧状态18例，意识清楚6例；轻偏瘫4例，完全偏瘫26例；神经功能缺损评分为20～40分之间。
1.3头颅CT 基底节区出血20例，其中9例破入脑室；丘脑出血5例；皮层下出血5例。按多田公式计算血肿量20～30 ml 4例，31～60 ml 20例，＞60 ml 6例。
1.4治疗方法
1.4.1本组患者入我科时均已通过头颅CT检查确诊，出血部位亦大致确定，立刻给予脱水降低颅内压，控制高血压，护脑及防治各种并发症等内科治疗。
1.4.2进行术前准备。紧急剃头、备皮，在头颅两侧以圆珠笔画出CT扫描基线，再向上画出1条平行线达耳上―眉弓水平，将特制的“N”形标志物以透明贴膜贴于患侧头皮，标志物下端与耳上平行线垂直，上端达颅顶弧线处。
1.4.3常规自基线开始扫描，明确血肿所包括层面后根据血肿大小，以3～5 mm层厚进行加扫，获得图像利用CT机的计算机软件系统重建血肿外形轮廓，初步测量出容量，并确定穿刺靶点及路径。
1.4.4标志物在CT片上显示为3个点，不同的层面3个点之间的距离按一定规律变化。利用CT机的测距功能测量3个点的距离，然后在头皮表面即可准确定位靶点所在层面，同时确定靶点在头皮表面的投影点及所需的穿刺深度，设计好头皮切口。
1.4.5为防止术中体位变化、消毒、铺单等可能引起头皮相对移位，在术前可将稀释美兰注射到定位点下的颅骨表面作为开皮后的标志。
1.4.6在需钻孔处切开头皮（约2 cm），分开皮下组织，显露颅骨，在颅骨上钻孔，直径约1～2 cm，在专用电钻驱动下钻透颅骨和硬脑膜，插入带金属针芯的引流管（直径约4 cm），抽出淤血证明穿刺成功，接引流袋引流。当引流不畅时用血肿液化剂（尿激酶或链激酶）2万U+生理盐水3 ml注入血肿内（血肿破入脑室或侧脑室引流者单用尿激酶），闭管�2～4 h�开放引流。每日血肿冲洗2～3次，连续3～5 d，经头颅CT复查，血肿基本清除或清除＞85%后拔针，头皮缝合1针，无菌包扎。本组患者的穿刺时间在发病6 h 18例，6～24 h 9例，24～72 h 3例。穿刺针保留时间3～6 d。
2结果
30例患者中，术后CT复查，血肿基本消失的时间在2～3 d者20例，4～5 d者6例，术后再出血4例占13.3%。死亡2例占6.7%，其余28例患者住院14～30 d，出院时CT复查显示颅内血肿均基本清除。患者术后1周与术前比ADL评分有显著改善（P＜0.01）;而ADL评分在出院时与术后1周相比也有显著改善（P＜0.01）。
3讨论
伴随计算机技术的进步，医学影像学三维重建技术有了突飞猛进的发展，可以进行三维重建的CT、MRI、DSA等技术已经在神经外科和立体定向神经外科领域得到应用。
为达到准确定位，各种基于立体定向原理的体表定位技术不断涌现。这些技术对于提高穿刺的准确性起到相当重要的作用，也存在局限性：①常常需要安放体表标记，必须再次CT扫描才能完成定位过程；②某些定位器的结构较复杂，自制有困难，而简单的直角定位板材用目测定位，在头颅表面弧度较大处仍可能存在较大误差；③某些徒手体表定位法计算和操作过程繁琐，体表缺乏参照，有一定的盲目性。
从实际操作情况看，本法的定位准确性很高，在垂直与前后方向上误差在5 mm以内，定向误差约10°，基本可以满足25 ml以上、深度5～7 cm以下脑内血肿的微创穿刺引流。
根据文献报道20世纪90年代以来高血压脑出血的常规开颅手术的死亡率仍高达20.8%，主要是由于传统外科开颅伤口大，正常脑组织暴露多，手术创伤大，消除血肿时易损伤正常脑组织，易造成出血，加重脑损害。而计算机CT辅助外贴标志物微小骨窗治疗方法具有无可比拟的优点。它适用脑内大部分出血，特别是深部如丘脑出血，脑室出血；方法简便，反应轻，可局麻下进行。
高血压脑出血的治疗仍是一个十分棘手的难题，立体定向微创术是一个有发展前景的技术，本方法可算是立体定向微创技术的简易形式。这种微创术能有效的减少、解除高血压脑出血的占位效应及降低、解除颅高压，从而起到提高生存率的关键作用。这是传统内科疗法所不及的一大优势，值得提倡应用，尤其是在基层医院。
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