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【摘要】 目的 探讨一期吻合术治疗左半结肠癌伴肠梗阻的临床疗效。方法 对51例左半结肠癌并发肠梗阻行一期切除吻合的临床资料进行回顾性分析。结果 本组51例患者一期吻合术均获成功,无吻合口漏及死亡病例。术后出现并发症11例,发生率21.57%,包括切口感染6例,肺部感染3例,腹腔脓肿2例,均经对症处理后痊愈。结论 对于左半结肠癌伴急性肠梗阻患者,只要掌握合理的手术适应证并经积极地围手术期处理,一期肠切除吻合术是安全可行的。
【关键词】 左半结肠癌;肠梗阻;结肠灌洗;一期吻合
结肠癌合并肠梗阻是普外可常见的急腹症,为闭襻性肠梗阻,易并发肠坏死、穿孔。临床上结肠癌导致肠梗阻的发生率为8%~29%[1]。本院2007年11月至2009年6月通过术中结肠灌洗后行一期吻合术治疗左半结肠癌伴肠梗阻51例,取得较好的疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组51例患者,其中男33例,女18例;年龄34～77,平均60.2岁;所有患者均伴有腹痛、腹胀、肛门停止排气和排便等完全或不完全性肠梗阻表现。术前均经腹部CT、纤维结肠镜或结肠气钡造影检查发现左半结肠占位,术前立位腹部平片检查证实为低位肠梗阻。癌肿部位:结肠脾曲9例(17.45%),降结肠16例(31.37%),乙状结肠22例(43.14%),直乙交界处4例(7.84%);病理诊断:腺癌35例,黏液腺癌5例,未分化癌2例。Dukes分期:B期17例(33.33%),C期26例(50.98%),D期8例(15.69%)。
1.2 治疗方法 患者入院后予以禁食、补液,持续胃肠减压,早期应用抗生素并积极纠正水、电解质酸碱平衡紊乱和低蛋白血症,扩充血容量。术中根据梗阻以上肠段积液情况行结肠减压或灌洗,手术剖腹探查确定肿瘤部位,尽量按左半结肠癌根治原则游离并切除肠段:游离结肠并松解梗阻近端肠管,于拟切除肠管部分插入长约1.5 m、直径20 mm的塑料螺纹管,进入近端肠管约50 mm左右后以纱带扎牢于结肠上,松开近端肠钳后,粪便经灌洗管流入另一端空塑料袋中。如行二次灌洗则用大号静脉留置针经回肠末端刺入肠腔,拔出针芯留下塑料外套管后接输液器,用大量40℃左右温生理盐水灌洗肠腔直至灌注液至清亮为止。然后以甲硝唑200 ml及庆大霉素32万U灌洗。移除灌洗管并于留置针眼处8字缝合。修剪断肠壁,移除肿瘤并行无张力I期吻合。吻合口处置胶管引流一根,关腹后行常规扩肛。术后合理应用有效抗生素,维持水、电解质酸碱平衡并加强营养支持,1周内每日扩肛3次,无明显引流物则可拔除引流管。
2 结果
本组51例患者I期吻合术均获成功,无吻合口漏,无死亡病例。术后出现并发症11例(21.57%),其中并发切口感染6例,肺部感染3例,腹腔脓肿2例,均经对症处理后痊愈。
3 讨论
左半结肠癌伴肠梗阻是普外科常见的急腹症之一,结肠梗阻为闭袢性梗阻,肠管积粪多、压力高,极易导致肠缺血、坏死及穿孔,严重的大肠杆菌性腹膜炎导致全身感染中毒,水电解质紊乱休克而死亡[2],故需急症手术。由于肿瘤所致肠梗阻患者病史多较长,随着肿瘤的进行性发展,在出现肠梗阻时已多属C期或D期,且患者全身状况均已较差。因此,选择合理的手术方式对于提高结肠癌患者的生存率、改善生存质量、减轻患者经济负担至关重要。
由于左半结肠肠壁簿,肌层不发达,血运不良,边缘动脉分支属末梢血管,损伤时可造成肠壁血运障碍,结肠纵肌薄弱并形成三条结肠带等均对吻合口产生不良影响,吻合口漏的发生率相对较高[3]。此外,梗阻后肠管高度扩张并存在不同程度的水肿,粪便大量堆积,细菌含量高。结肠蠕动恢复慢,术后易胀气可增加吻合口部位的张力等因素。传统治疗主张分期手术,I期切除后暂时行近端造口,再行二期吻合[4]。
手术治疗的原则是解除梗阻并尽可能争取对癌肿进行根治性切除[5]。笔者认为,行一期手术首先应合理把握患者的适应证:①患者全身情况尚可并能耐受根治性手术;②梗阻时间短,血供良好,肠管扩张、肿胀相对较轻,近、远端肠管口径差别不大;③无严重电解质紊乱及严重伴发疾病,无休克及低蛋白血症。按照“上空、口正、下通”的吻合原则[2],回肠造口可降低术后吻合口近端的粪便负荷,改善吻合口血运,有效降低吻合口张力,并使其处于相对无菌状态下生长,促进吻合口的愈合。术后大剂量联合应用抗生素以预防感染的发生,通过输血、输血浆、白蛋白、氨基酸等增强患者的抵抗力。术后在麻醉尚未结束时即时扩肛,4个手指全深入用力扩肛,第一次扩肛一定要坚持5 min以上,以后每天至少应扩肛1次,达到患者大便自动流出。确保吻合口处无张力,且能达到血运更丰富。本组51例患者I期吻合术均获成功,无吻合口漏,无死亡病例。术后出现并发症11例,并发症发生率21.57%。
综上所述,对于左半结肠癌致肠梗阻的治疗应以急诊手术为首选。完善术前的准备,纠正高危因素,术中认真、细致操作,彻底肠腔减压、灌洗,正确判断肠管情况及严密的吻合口缝合可明显降低病死率,延长生存率,改善患者生活质量。总之,规范的手术操作、妥善的综合治疗,一期切除、吻合是安全可靠的。
参 考 文 献
[1] 罗兵,刘春,彭超,等.左半结肠癌并发急性梗阻的外科治疗.西部医学,2009,21(6):946-947.
[2] 徐靖,任善镐,王敬东,等.结肠癌梗阻一期切除吻合144例临床分析.中国肛肠病杂志,2006,26:21-22.
[3] 孙备,许军,周尊强,等.左半结肠癌并发急性肠梗阻一期切除吻合的合理性与评价.中国普外基础与临床杂志,2006,13(1):103-104.
[4] Duurn Gimenez-Rico H, Hartmann,s procedure for obstructive carcinoma of the left colon and rectum:a comparative study with one-stage surgery.Clin Turnsl Oncol,2005,7(7):306.
[5] 高鹏,崔铮.结肠癌并急性肠梗阻外科治疗的原则和方法.齐鲁医学杂志,2007,22(6):495-497.
