【www.zhangdahai.com--党员心得体会】
【摘要】目的：探讨急性心肌梗死因非特异性心电图被误诊的原因。方法：回顾性分析我院2003年1月~2006年10月门诊误诊急性心肌梗死患者16例的心电图资料。结果：16例患者被误诊为急性左心衰并左束支传导阻滞6例，不稳定型心绞痛 3例，左心室肥厚3例，其他疾病4例，均在住院后经检查证实为急性心肌梗死。结论：不能单凭初诊心电图诊断或排除急性心肌梗死，尚需结合临床症状及其他检查以确诊。
【关键词】急性心肌梗死；心电图；误诊
文章编号：1009-5519（2008）09-1380-01 中图分类号：R54 文献标识码：B
急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。心电图(ECG)用于临床已100余年，至今仍是诊断AMI最方便、最经济的首选方法，并且可能是大多数基层医院医师诊断AMI惟一的检查方法[1]。但由于AMI的ECG在不同时期改变可呈多样性以及ECG表现的某些特征在其他疾病中也可出现，故容易导致AMI的误诊或漏诊。收集我院急诊科2003年1月~2007年4月因ECG表现无特异性而误诊的16例AMI患者资料，旨在提高基层 医师对于AMI的心电图诊断水平，以防止非常事件的发生。
1 临床资料
1.1 一般资料：16例患者中，男12例，女4例，年龄33～76岁，平均（52.2±10.3）岁。
1.2 诊断标准：参照我国AMI诊断和治疗指南[2]，16例患者经ECG、心肌酶学的动态观察，结合临床表现确诊。
1.3 首发表现：16例患者的首发症状有胸闷、胸痛7例，恶心、呕吐3例，心力衰竭3例，晕厥1例，心律失常1例，休克1例，
1.4 误诊疾病：（1）循环系统疾病，分别为：急性左心衰并左束支传导阻滞6例，不稳定型心绞痛3例，高血压病2例，心肌病1例；（2）消化系统疾病：急性胃肠炎2例，急性胆囊炎1例；（3）呼吸系统疾病，误诊为慢性肺源性心脏病1例。
1.5 ECG特点：16例患者的初诊心电图均不典型，左束支传导阻滞6例， ST段明显下移3例，左心室肥厚伴劳损3例，T波改变2例，异常Q波1例，正常心电图1例。
2 讨论
2.1 急性左心衰并左束支传导阻滞：患者如有胸痛，同时存在有完全性左束支传导阻滞，并且不知道左束支传导阻滞是否是新近发生的，此时判断是否AMI比较困难[3]。我院误诊6例AMI为完全左束支传导阻滞（CLBBB）并急性左心衰。CLBBB时右侧胸壁导联可出现QS波，并有ST段上升，T波直立，而前间壁AMI在胸前区导联的心电图表现与CLBBB酷似，易导致AMI被误诊为CLBBB。
2.2 不稳定型心绞痛：AMI在心肌受损急性期由于正常心肌和和受损心肌之间产生的电位差，在梗死区导联上ECG表现为ST段抬高，但临床偶可见心电图缺乏特异性表现的患者，临床研究证明，ECG的ST段正常或压低的AMI患者糖尿病等危险因素发生率显著增高[4]，本组3例AMI患者均伴有糖尿病，ECG表现为胸前区ST段的明显压低，与不稳定型心绞痛发作ECG不易区别。
2.3 左室肥厚和心肌病：本组3例患者均以心力衰竭症状就诊，其中2例诊断为高血压性心脏病，1例为肥厚型心肌病，误诊原因主要是患者既往均有相关病史，ECG主要表现为左室高电压， ST-T段继发性改变不明显，病理性Q波深而不宽，较为符合�心病、心肌病的心电图改变，易于和AMI混淆。
2.4 急腹症：本组有2例患者被诊断为急性胃肠炎，1例为急性胆囊炎，3例患者ECG均无明显ST段压低或“冠状T”，但胸前区闷压痛较重，口服硝酸甘油无显效，收治入院后经ECG、心肌酶等动态监测得以确诊。
2.5 肺心病：本组有1例患者被误诊，该患者有慢性阻塞性肺疾病史，临床症状主要是胸闷、气紧，ECG表现为胸前区部分导联（V1、V2）出现非梗死性Q波，缺血性ST-T段改变。
2.6 正常心电图：本组1例患者初诊心电图为正常ECG，后经ECG、心肌酶学动态观察诊断为AMI。该类型少见，有文献报道约6.4%的AMI患者最初ECG表现“正常”[5]，我院报道的该类型约6.25%（1/16），与文献基本一致。该类型单从初始ECG来诊断AMI容易引起漏诊，后果危害巨大，需要引起临床医师的重视。
临床中还有其他一些容易导致AMI被误诊的ECG表现，如预激综合征、主动脉夹层动脉瘤、急性心包炎、高钾血症等，但除了以上的原因以外，还有一个不容忽视的原因――人为因素，如医生的阅读ECG的基本功差、临床思维方式较为混乱、综合判断能力低下等，这种情况在基层医师尤为突出。当遇到以其他系统症状首发或突出的疾病时，先入为主，干扰了对心脏病的认识，更重要的是由于最初ECG的不典型改变，丧失了诊断AMI的警惕性，造成误诊误治。AMI病情凶险，死亡率高，而越早治疗效果越好，所以诊断易与AMI混淆的疾病时，首先要清楚各自ECG的特点，不能单凭初始ECG就盲目诊断或排除AMI，一定要结合临床症状，详细询问病史并动态观察ECG、心肌坏死标志物等，从而做出正确的诊断，最大程度减少非常事件的发生。
参考文献：
[1] 李俊峡，崔俊玉.心电图在冠心病诊断中的价值[J].临床误诊诊治，2007，20（8）：1.
[2] 高润霖，吴 宁，胡大一，等.心血管病治疗指南和建议[M].北京：人民军医出版，2005.10.
[3] 黄 宛.临床心电图学[M].北京：人民卫生出版社，2000.489.
[4] 张颖轩，傅向华.AMI患者的ST段表现与冠状动脉病变及左心室功能的关系(附108例检测报告)[J].新医学，2004，35(1)：26.
[5] 李玉明.急性心肌梗死心电图快速判读：再灌注治疗循证手册[M].天津：天津科技翻译出版公司，2004.11.
收稿日期：2008-01-24
