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摘要:脑型疟疾(简称脑型疟或脑疟)是指出现意识障碍,昏迷为主要临床特点的凶险型疟疾。本文分析了脑型疟疾的临床诊断和治疗问题。 关键词:脑型疟疾;临床诊断;治疗
1脑型疟的诊断
1.1诊断要点
1.1.1流行病学以7-11月为主要发病季节,多见于儿童,但外来人口和暴发流行区的成人亦易发病。一般只发生于疟疾流行区。但由于人口流动迁移,恶性疟病人到达非疟区医院,因未能及早诊断以至延误治疗而发展为脑型疟者,屡见报导,因此,在非疟区,对发热昏迷病人而有近期疟区停留史者,应有所警惕。
1.1.2主要临床表现昏迷前一般都先有一至数天发热病程,其发热的特点除少数为发热持续不退外,多数有发热(或有发冷)出汗退热再发热(或有发冷)的表现。昏迷的开始时间亦有其相对集中性:多数是伴随着滋聚热的出现而昏迷者,常在下午、傍晚开始昏迷;有些是伴随着裂体热的出现而昏迷者,常在上午、中午开始昏迷。10岁以下的儿童患者多数有抽搐。如昏迷前已有多天的发热病程者,都有较明显的贫血表现。一般无上呼吸道感染的症状和体征。
1.1.3有关体征肝脾肿大为脑疟的常见体征。约有半数患者巴彬斯基征试验阳性,有些患者可有颈项强直和克匿格氏试验阳性。
1.1.4化验检查血液涂片检查发现恶性疟原虫无性体,白细胞数正常或偏高,但分类少见呈明显炎症性反应。
1.2 鉴别诊断
凡发热昏迷的脑型疟患者,常须与以下疾病的昏迷患者相鉴别
1)乙型脑炎;2)中毒型菌痢;3)流行性脑膜炎;4)其他细菌性化脓性脑膜炎;5)钩端螺旋体脑膜炎;6)结核性脑膜炎
1.3疟原虫镜检在脑型疟诊断中的意义
根据原虫镜检结果,结合临床表现,运用恶性疟原虫红内期发育规律进行分析,对推断脑型疟的发生和估计病情变化有重要的意义。
(1)从原虫镜检推断脑型疟的发生
脑型疟的发生与恶性疟原虫数量有密切关系。恶性疟原虫数在每立方毫米15万以下者(约相当于厚血片每视野300以下,均用5-6×目镜观察),发生脑型疟的可能性少,但是,这里并不排除原虫数量不多也可引起脑型疟的可能性。原虫数在每立方毫米15-25万者(约每视野300-600),当这些原虫粗大环状体发育为大滋养体时,发生昏迷的可能性较多。原虫数在每立方米毫米25万以上者(约每视野600以上),当这些原虫粗大环状体发育为大滋养体时,多数发生昏迷。
上面只是说原虫粗大环状体数量与昏迷的关系,但纤细环状体则不然。裂体热时,产生新一代纤细环状体的数量虽达每立方毫米数十万甚至上百万,此时病人未必昏迷(也有些病人在此时昏迷的),如果立即使用足量药物治疗,这一大批纤细环状体的发育就停止在粗大环状体阶段,不能发育为大滋养体而逐渐被机体消灭,因而多数可避免昏迷。如果当天未给予抗疟药治疗,次日,这一大批原虫发育为大滋养体时,病人就发生昏迷。
如果病人上午来诊,血检发现粗大环状体每视野500-600以上,可以预料,中午或下午,这些原虫将发育为大滋养体,病者出现滋聚热并发生昏迷。由于抗疟药对环状体的作用较慢,即使此时立即进行治疗,也难避免昏迷的发生。在治疗上,对此应有所准备。
(2)根据原虫镜检分析病情及其变化:根据原虫镜检所见,联系取血的时间和病人开始昏迷的时间,运用原虫活动规律进行分析,对于判断昏迷的情况和估计病情变化有重要的意义。
2脑型疟的治疗
2.1抗疟治疗
由于国内恶性疟流行区恶性疟原虫都已对氯喹产生抗性,而国外如非洲地区,大都也已对氯喹产生抗性,所以,目前在我省一般输入性脑型疟病人用氯喹作抗疟治疗均无效。
目前较理想的方法是几种抗疟药联合应用,国内研制的咯萘啶、青蒿琥酯、蒿甲醚对抗氯喹恶性疟虫株有较高疗效。以下方案可供选择:咯萘啶800mg磺胺多辛1000mg乙胺嘧啶50mg2天分服或以三药500mg 1000mg50mg顿服。
2.1.1 青蒿琥酯第1天180mg,第2、3各120mg,用生理盐水稀释成5ml,缓慢静滴。
2.1.2蒿甲醚第1天160mg(肌注),第2、3天各80mg,以上三药在脑型疟治疗中,以针剂更为适宜。(清除95%以上原虫所需时间:青蒿琥酯 16H、蒿甲醚20H、咯萘啶 73±23H转阴)
2.1.3支持疗法和辅助治疗
(1)补液脑疟患者常伴有脑水肿,宜适当限制液体入量,如无吐泻和持续高热者,每天输入液体量,成人1500-2000毫升,儿童每公斤体重40-60毫升。
(2)补充足量维生素维生素C每天2-5克,可从静脉输入。维生素B1 可适量补充。
(3)及时排除喉头分泌物、呕吐物等异物,保持呼吸道通畅,注意预防褥疮。考虑使用抗菌药预防继发感染,出现后遗症者,及早对症治疗。
3并发症的治疗和对症处理
抗疟治疗是解决病因问题,固然是首要和必不可少,但这个问题比较容易解决。一般经第1天用药后,疟原虫就基本上被控制,加上第2-3天继续用药,维持血中有效浓度,原虫就逐渐被消灭。但是,病原体解决了,不等于其他问题都得到解决。
因为由原虫造成脑部及身体其他组织器官的损害,以及由此而来的并发症,有些不但不随着原虫的控制而解除,而且还可以继续发展,以至危及病人生命。经过抗疟治疗和一般支持疗法,有一部分患者是可以在24小时内清醒而顺利治愈的,
但也有一部分患者,发生脑水肿、呼吸衰竭、心力衰竭、休克、酸中毒或急性肾功能衰竭等某种或数种并发症。其中脑水肿和呼吸衰竭是导致死亡的较常见的原因,其他并发症若不及时正确处理,也可导致死亡。
脑疟患者的高热、抽搐和严重贫血等症候,又往往促成并发症的发生和发展,而不利于并发症的消除。因此,在救治脑型疟时,既要采取恰当的抗疟治疗和支持疗法,更要严密、过细地观察病情,积极预防和及时治疗并发症,以及对高热、抽搐等进行妥善的处理。这是提高脑型疟治愈率的重要关键。
防治对策:
(1)高热、抽搐发热和抽搐是脑型疟的常见症状,又是影响脑疟病情变化的不利因素。脑疟患者昏迷期间,脑组织本来就处于缺血缺氧状态,高热和抽搐又增加脑及身体各部组织的耗氧量,抽搐引致呼吸暂停,加重了缺氧程度。所以,应该尽快控制高热和抽搐。特别是严重贫血和脑水肿的脑疟患者,即使中等度发热,也足以导致抽搐频繁,使病情加重,控制高热和抽搐,是预防各种并发症发生、发展的重要措施。
高热、抽搐者,可用复方氯丙嗪(或氯丙嗪)每公斤体重1毫克肌注,随即以酒精擦身等方法,进行物理降温,务求迅速把体温控制在38℃以下。如体温已下降,又使用了足量镇痉药,抽搐仍不停止者,应考虑脑水肿,使用脱水药有利于制止抽搐。
(2)脑水肿脑疟患者由于大量疟原虫大滋养体和裂殖体聚积于脑部毛细血管内发育,阻塞毛细血管,造成脑组织缺血缺氧;高热和抽搐又加重了及脑缺氧,因而容易发生脑水肿。当脑疟患者出现下列1-2种症状时,应考虑脑水肿,及早使用脱水剂。
①烦躁,呕吐频繁,血压偏高(收缩压比正常范围高20毫米汞柱)。
②经降温处理,体温已下降,又使用了足量镇痉药之后,仍然反复抽搐。
③双侧瞳孔不等大或瞳孔不圆,流泪或结膜水肿。
④有呼吸衰竭早期表现。
防治措施:
①尽快把体温降低或制止抽搐。以减少脑水肿的产生和发展。
②脱水剂的使用。脱水剂都是高渗溶液,注入血管后,血浆渗透压增高,使脑细胞内外的液体迅速吸入血液,由小便排出,以减除脑水肿。常用的脱水剂20%甘露醇和25%山梨醇,可选用一种。
