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【摘要】 目的 初步观察益赛普(重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白)治疗幼年特发性关节炎的疗效。方法 38例于2007年6月至2011年2月间诊治的幼年特发性关节炎患者，年龄3~13岁，在常规抗风湿药物治疗基础上加用益赛普0.4 mg/kg皮下注射，每周2次，连续治疗3个月。观察治疗后2、4、8和12周时相关临床症状和生化指标的变化，并应用健康评价问卷进行测试。结果 治疗2周有效率28.1%；4周有效率34.2%；8周有效率50.8%；12周有效率60.5%。12周体温控制的有效率为86.8%，关节症状改善的有效率可达84.2%。不良反应为注射部位反应、皮疹、呼吸道感染、消化道症状、失眠、便秘等。用药期间未发生严重不良反应。结论 益赛普能有效缓解幼年特发性关节炎的症状，并改善病情活动指标，降低致残率，提高患者生活质量。�
【关键词】
儿童;特发性关节炎;肿瘤坏死因子;疗效
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幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA)，是指16岁以下儿童持续6周以上不明原因的关节肿胀，除外其他疾病称为幼年特发性关节炎［1］。属于自身免疫性疾病，起病快慢不一，临床表现多种多样，治疗和疾病转归不尽相同，治疗困难，因此已引起了儿科医师的广泛关注。治疗本病目前主要采取非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)，改变病情抗风湿药(disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs)和糖皮质激素。上述三类药物各有优缺点，DMARDs 治疗是减少致残的关键，而NSAIDs 和糖皮质激素可以减轻症状，但关节炎症和破坏仍可发展或进展。糖皮质激素虽能改善全身型JIA患儿的临床症状，但不能阻止关节破坏，同时药物本身毒副作用使其用于治疗全身型JIA受到限制，因此需要在原有治疗方法基础上寻找更有效，副作用更小的治疗方法。本院于2007年6月至2011年2月间诊治的38例初发JIA患儿，在常规抗风湿药物治疗基础上加用益赛普，现将其治疗和随访结果报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 临床资料
38例住院或门诊接受治疗的JIA患儿，诊断符合2001年国际风湿病联盟(ILAR)在加拿大埃得蒙顿制定的儿童特发性关节炎全身型的诊断标准［3］。男21例，女17例，男�∶�女为1.2�∶�1；年龄3~13岁。�
1.2 方法 �
1.2.1 所有患儿都详细询问病史，全面体格检查，进行实验室及辅助检查包括血常规、尿常规、血沉(ESR)，C反应蛋白(CRP)、肝功能、血培养、EB病毒血清学检查、血清类风湿因子(RF)、抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(抗ds-DNA)、骨髓涂片、关节X线检查，淋巴结肿大者行淋巴结活检。�
1.2.2 治疗方法 在常规抗风湿药物(使用NSAIDs、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、泼尼松)治疗基础上加用益赛普0.4 mg/kg皮下注射，每周2次，连续用药治疗3个月。在4周内停用甲氨蝶呤和柳氮磺胺吡啶，激素逐渐减量或停用。�
1.2.3 评价指标 根据美国风湿病学会pedia 30疗效评估标准［2］对治疗前及治疗后2周、4周、8周、12周患儿的下列指标进行观察：体温、关节压痛数、关节压痛指数、关节肿胀数、关节肿胀指数、关节活动度、关节整体功能评分、ESR、CRP、医生评价、患儿家长评价及健康调查评分(CHAQ表)，并定期复查血、尿常规，肝肾功能，观察药物不良反应。将治疗前后各项指标的差值计算出改善百分率，再将各项观察指标的改善百分率相加除以项目数，求得总平均改善百分率，根据总平均改善率进行疗效评估。无效：总平均改善率［2］。�
生物制剂在JIA治疗中的研究越来越多，尤其是以rhTNFR:Fc(益赛普)的应用较为广泛。益赛普使用方便，不良反应小，易为患者接受，也可与甲氨蝶呤同时使用。近年来，生物制剂在治疗成人类风湿关节炎和强直性脊柱炎的应用中取得良好疗效，起效快，经MRI证实，etanercept治疗6周可显著改善AS脊柱炎症，同时还可显著改善AS骶髂关节炎症［3］，并且可持久改善BASDAI、BASFI，长时期维持ASAS40疗效［4］，据研究，益赛普使用4周后就可达到最大疗效［5］，治疗AS髋关节炎时部分患者可以停用NSAIDs和小剂量激素［6］。本组研究数据显示，对JIA患者在常规抗风湿药物治疗基础上加用益赛普0.4 mg/kg皮下注射，每周2次，连续治疗3个月，治疗3个月后患者关节疼痛指数、关节压痛指数、关节肿胀指数、关节活动度、关节整体功能评分、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)和健康评价问卷(HAQ)结果均有明显改善，用药期间未发生严重不良反应。38例患儿中无效6例，好转 例，有效 例。治疗后2周、4周、8周和12周的总体有效率为28.1%、34.2%、50.8%、60.5%。但益赛普治疗JIA患者的远期疗效还需要更大样本、更长期的观察。�
药物安全性方面, 本研究显示益赛普的主要不良事件为(6例)注射部位局部反应。6例中有5例为一过性, 1例继续8 d后消失。局部反应均较轻, 无需处理和停药。研究者认为睡眠欠佳的不良事件可能与研究药物无关，继续用药，不良事件在用药期间自行消失［7］。因为JIA 是慢性疾病，rhTNFR:Fc 长期用药的安全性和有效性是非常重要的，不能只凭3个或6个月的试验来确定。关于 rhTNFR:Fc 用于 RRA 患者安全性的长期开放性的试验已经初步得出结论［8］；这项试验表明 rhTNFR:Fc在18个月的时候仍有疗效, 并且没有发现试验中描述的以外的副作用。�
总之，本研究显示rhTNFR:Fc用于治疗JIA具有良好的安全性和显著的疗效；在前2周治疗期间，rhTNFR:Fc比GCH起效快、效果更明显。JIA的联合用药减量方案及疗程有待进一步的临床观察。�
参 考 文 献�
［1］ American College of heumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines of the management of rheumatoid arthritis 2002 update. Arthritis Rheum, 2002, 6(2):328-346.�
［2］ Edward H, Ginnini, Cawkwell GD. Treatment in children with juvenile rheumatoid arthritis. Paediatr Clin North Am,1995,42(5):1099-1125.�
［3］ Rudwaleit M, Baraliakos X, Listing J, et al. Magnetic resonance imaging of the spine and the sacroiliac joints in ankylosing spondylitis and undifferentiated spondyloarthritis during treatment with etanercept.Ann Rheum Dis,2005,64(9):1305-1310.�
［4］ Davis JC Jr, van der Heijde DM, Braun J, et al. Efficacy and safety of up to 192 weeks of etanercept therapy in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis,2008,67(3):346-352.�
［5］ 黄烽,邓小虎,张亚美,等.重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗强直性脊柱炎的多中心双盲随机对照临床研究.中华风湿病学杂志,2008,12(5):314-320.�
［6］ 梁柳琴.依那西普联合甲氨蝶呤对强直性脊柱炎髋关节病变的诱导与维持治疗初步探讨.中华风湿病学杂志,2008,12(9):591-593.�
［7］ Lin J, Ziring D, Desai S, et al. TNFalpha blockade in human diseases: an overview of efficacy andsafety. Clin Immunol,2008,126(1):13-30.�
［8］ Wiens A, Venson R, Correr CJ, et al. Meta-analysis of the efficacy andsafetyof adalimumab, etanercept, and infliximab for the treatment of rheumatoid arthritis. Pharmacotherapy,2010,30(4):339-353.
