【www.zhangdahai.com--班主任工作总结】
自2005年4月至2010年9月我科共完成人工肱骨头置换术11例，取得良好效果，现总结分析如下。� 1 资料与方法� 1.1 一般资料 本组11例，男6例，女5例，年龄56~77岁，平均63.7岁，皆为闭合性肱骨头或肱骨近端粉碎骨折患者。致伤原因：车祸伤3例，摔伤7例，坠落伤1例，骨折分型(根据Neer分型原则［1］)：三部分骨折3例，四部分骨折5例，四部分骨折并脱位2例，肱骨头脱位并塌陷骨折大于45%者1例，患者术前均无肩部血管神经损伤。�
1.2 手术方法 患者全麻或臂丛加颈丛麻醉成功后，取半坐体位，患肩垫高，常规手术区碘伏消毒，铺巾，采用肩关节前内侧切口入路，长约14~15 cm，逐层切开，显露三角肌、胸大肌及位于两肌之间的头静脉，将头静脉牵向内侧并加以保护，患肩外展70°~90°，向上、外牵开三角肌，显露大、小结节，肱骨头及盂肱关节，并找到位于大、小结节之间的肱二头肌长头腱，牵向外侧。如显露不充分，可将三角肌自锁骨端部分剥离，以便检查肱盂关节，取出粉碎或移位的肱骨头，彻底清除关节腔内脱落的骨折碎块及积血。对于大、小结节骨折，应注意其所附着肌肉的相连情况，一期修复损伤的肩袖。测量肱骨头直径，确定人工肱骨头假体的大小。后倾35°~40°肱骨近端扩髓，选取相宜的人工肱骨头假体试模插入髓腔12~15 cm，安置试验头，复位肩关节，并试将大、小结节复位于人工肱骨头的围领下方，检查肩袖的张力，如张力过大，可将假体进一步向髓腔内打入，或换用颈长较小的假体，确认大、小结节复位满意，肩袖张力适中，肩关节活动度和稳定性均良好后，取出试模，填入骨水泥，后倾35°~40°安置人工肱骨头假体和头，将连有肩袖的大、小结节复位于人工肱骨头围领下方，与假体翼孔、肱骨近端用不吸收缝线固定。冲洗切口，置负压吸引，修复剥离的三角肌止点，逐层关闭切口，术终。�
1.3 术后处理 术后用绷带将患肢固定于胸壁4~5 d，维持肘关节屈曲60°~90°位，待24 h切口引流量少于50 ml后拔除负压吸引管。患肩疼痛减轻后尽早开始主动的患侧肘、腕、手活动及被动的肩关节活动，术后2周开始主动的肩关节活动并视疼痛情况逐渐增加运动量。术后应用抗生素，预防感染。�
2 结果�
本组病例均获得随访，随访时间9个月至4.5年，平均3.7年，按Neer评分原则［2］，90分以上7例，80~90分2例，70~80分2例，无远期关节感染，半脱位或脱位现象发生。�
3 讨论�
近年来，随着生活方式的改变和医学技术的发展，患者对医疗的要求也日益增高，在治愈疾病的同时，对肩关节术后的功能提出了更高的期望。人工肱骨头置换术能在缓解疼痛的情况下稳定关节，重建肩关节的功能，且手术操作简单，对软组织干扰小，因此得到了迅速的发展和提高。�
3.1 手术适应证和禁忌证 人工肱骨头置换术成功与否与手术适应证及禁忌证的选择密切相关。术前要对患者进行全面而细致的评估，包括全身或手术局部是否存在感染，患者的心肺肝肾功能是否能够耐受手术，是否合并内科疾病，患者的血凝状态与免疫状态等，同时做好充分的术前影像学与实验室检查工作，严格掌握手术适应证，为手术方法、材料与器械的选择做好准备工作。人工肱骨头置换术的手术适应证包括:①严重的肱骨近端粉碎骨折或骨折脱位，肱骨头碎裂或塌陷骨折等，此为人工肱骨头置换术的最常见适应证，其中又可分为:a.肱骨近端四部分骨折。b.肱骨近端三部分骨折。c.肱骨近端三或四部分骨折合并肱骨头脱位。d.肱骨头劈裂骨折或塌陷骨折大于45%者。②肱骨头无菌性坏死。③肩关节骨性关节炎。④肩袖撕裂关节病。⑤肱骨头肿瘤。［3］禁忌证包括:①全身多发损伤，有生命危险者。②肩胛盂或大结节同时有严重病变。③全身或局部存在感染。④神经性肩关节病或关节的麻痹性病变。⑤肩袖和三角肌功能不佳［4］。�
3.2 术中注意事项 三角肌对术后肩关节功能恢复至关重要，术中应尽可能不剥离其止点，如需剥离，应带有足够的骨膜或骨块，以保证修复的可靠性。正常肱骨头有35°~40°的后倾角， 根据肘关节的轴心线及安置角度定位器不难判断其后倾角度，插入人工肱骨头假体时要保证可靠的后倾角度，以获得良好的关节活动功能。肱骨长度的测量须考虑恢复外层软组织和三角肌的正常张力，在假体试模和头安装到位后，我们通常向下牵引患臂来决定假体高度是否理想，在牵引患肢时肱骨头在肩胛盂内要保持一定的上下活动度，而肱骨头上缘一般不应低于肩胛盂中心，在前屈、后伸肩关节时，肱骨头的活动范围不应超过肩胛盂宽度的50%，否则，肩关节过于松弛，术后容易有肩关节的脱位或半脱位现象发生。术中要尽量保持肱骨大、小结节骨块的完整性，并注意保护肩袖或一期修复，待假体置入后，在适当张力下，要尽可能将肱骨大、小结节解剖复位并牢固固定到假体外侧翼孔上，以避免结节移动，使结节与肱骨干骨性愈合。在复位、固定大结节时，其上缘高度不应超过肱骨头假体的顶点，否则会引起术后肩峰下撞击，导致关节疼痛及活动受限［5］。�
3.3 并发症 人工肱骨头置换术的并发症可分为术中与术后并发症两大类，术中并发症较不常见，主要包括神经血管损伤及医源性肱骨干骨折等，这些可通过术中仔细及轻柔操作加以避免，而术后并发症要比术中并发症常见得多，主要包括结节并发症，如结节不愈合或畸形愈合，伤口问题，如术后早期伤口裂开、血肿等，关节盂问题，如关节盂软骨与骨的磨损、增生等，肱骨干问题，如肱骨假体的松动、假体周围骨折等，还包括术后肩关节不稳定、僵硬、感染等并发症［6］。这些并发症，有些可通过保守对症制动及功能锻炼治疗得到缓解，而有些患者则需要行人工全肩关节置换术或人工肩关节翻修术等手术治疗。�
总之，人工肱骨头置换术作为治疗肩关节疾病的一种有效方法，必将得到更加迅速的发展，而作为一名骨科医生要牢记此手术的适应证与禁忌证，熟练掌握手术方法，正确指导患者术后功能锻炼，为广大肩关节疾病患者服好务。�
参 考 文 献�
［1］［2］ 田伟.积水潭实用骨科学.北京：人民卫生出版社，2008,1.�
［3］ 唐英翰.骨科手术图谱.第2版.北京：人民卫生出版社，2008,6.�
［4］ 葛宝丰,卢世璧.骨科手术学.第2版.北京：人民军医出版社，2009,4.�
［5］ 卢世璧,王继芳主译.CAMPBELL�S Operative Orthopaedics.第9版.济南：山东科学技术出版社，2003,5.［6］ 姜保国，沈惠良.肩关节成形术.北京：北京大学医学出版社，2010,11.
