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关键词：中药；不良反应；预防 中图分类号：R285 文献标识码：B 文章编号：1007－2349(2008)03－0024－02 中药不良反应，具体是指合格药品正常用法用量时出现与用药目的无关的意外的有害反应，包括中药饮片和中药制剂引起的不良反应。中药在我国医药发展史上一直被广泛应用，尤其是临床工作中，中西医结合治疗往往起到事半功倍的效果。但是较长时间以来，许多人都片面地认为中药源自天然，药性平和，且无毒副作用。中药的不良反应问题往往被忽视。但近年来有关中药不良反应的问题突出，中药不良反应的报道呈大幅度上升趋势，尤其是中药注射剂，因此中药安全无毒的观念必须改变。现对中药不良反应进行分析，旨在引起对中药不良反应的重视程度和客观评价，促进中药事业的健康发展，最大限度地为患者服务。
1 中药引起不良反应的原因
1.1 同名异物 中药来源广泛。品种繁多，成分复杂，而不同科属的同名异物中药在毒性上也有差异。如“木通”有关木通和川木通之分，关木通为马兜铃科藤本植物木通马兜铃(Aristolochia manshuriensis Kom.)的干燥藤茎，所含马兜铃酸亦称木通甲素是关木通的主要成分之一，长时间低剂量给药可在体内蓄积而导致肾功能损害，超量服用即可引起急性肾功能衰竭，而川木通为毛茛科攀援性灌木小木通(Clematisarmandii Franch.)或同属绣球藤(Clematis montan Buch.一ham.)的干燥藤茎，主要成分为绣球皂苷和糖苷等，无肾毒性；“木通”的品种很复杂，目前使用最广的是关木通和川木通，此外尚有来源于木通科植物木通或其同属植物的干燥藤茎，主含木通皂苷有利尿作用，无肾毒性。再如桑寄生本无毒，但寄生在有毒植物上的桑寄生就会含有相应的有毒成分。
1.2 用法用量 人们普遍存在一种误区，认为中药无毒副作用，中药用量多一点并无大碍。有些医生甚至随意加大方药的用量、剂量，让病人超量服用；有的患者盲目自行加量服药。事实上，超剂量用药常常是引起不良反应发生的重要因素之一。如：关木通服用3～9g剂量未见毒性，一次用60g，即可引起急性肾功能衰竭。王小仙报道的20例鱼腥草注射不良反应中，有8例是由于患者自行调快滴速后发生的。陈兰贞报告的4例不良反应中，有3例是直接用鱼腥草注射液静脉滴注，不良反应发生率明显高于稀释后静滴的患者，故考虑药物浓度与不良反应的发生有关。因此，使用中药注射剂滴注时滴速不宜过快，以免血液中药物浓度间歇性增高引发不良反应。目前临床上超大剂量使用中药注射剂较为普遍，超大剂量用药也是引起中药注射剂不良反应发生的重要因素之一。
虽然量效关系是药品不良反应评价的重要依据之一，然则，中药成分复杂多样，往往作用于多个靶点、多环节、多脏器，部分中药量效关系不明确，而且具有双向调节作用，如川芎小剂量使用时可引起心脏兴奋、子宫收缩，而大剂量使用时则抑制心脏，扩张血管，降低血压。葛根适量应用有升压作用，大剂量应用则具有扩张血管、降压作用等等。因此许多中药不适合简单的量效关系评价方法。
1.3 个体差异 患者的体重、性别、体质不尽相同，人体对药物的反应，往往因个体的差异而有较大的不同，其中女性药物不良反应比男性多，婴幼儿、老年人不良反应比青壮年多。有统计表明，60岁以下者不良反应发生率为6.3％，60岁以上为15.4％，80岁以上为25％。
1.4 辨用不当 以辨证施治为原则，运用中医药理论，辨证施治，因地、因时、因人治疗。汤剂要根据君、臣、佐、使，合理配伍，正确选用药物；中药成品制剂也要根据中医药理论合理辨用，才能充分发挥中药的临床疗效和保证用药的安全。
1.5 药物因素某些中药本身就含有有毒成分，不良反应出现也较多，如附子、川乌、草乌、雪上一枝蒿、细辛等，过量服用即可中毒，导致人体内各系统的异常表现。有些中成药的说明书不明确。有的中药被农药污染或发霉、虫蛀、变质及假冒伪劣品种鱼目混杂也是导致不良反应发生的重要原因。有些药物未经科学加工炮制或炮制不规范会引起有害反应。
最近，发现个别饮片生产企业炮制出的穿山甲、鳖甲、鸡内金等砂炒类中药，其外表及折断面吸附有白色颗粒状结晶，经检验有的为氯化钠，有的为明矾等等。据调查，这些中药的加工炮制方法是用砂炒膨胀后，立即加入盐水或明矾水中浸泡，然后晒干，从而有意识地增加重量，达到牟取暴利的目的。若天气湿度增大，饮片上的食盐还会吸湿而变软，不但增重，而且也难以杵碎、煎煮、更难于吞服。穿山甲、鳖甲、鸡内金等均是有腥气的动物药，经砂炒、醋淬，起到矫臭作用，并增强人肝消积的疗效。然而砂炒后用盐(或明矾)水浸的方法，古今医药书籍均未见记载，《中国药典》2000年版和2005年版1部也未收载，故笔者认为，这种砂炒后盐水(或明矾水)浸渍是一种新的掺假行为，也易引起不良反应，应当提高鉴别能力，引起高度重视，并作假药处理。
1.6 改变剂型 中药组成成分复杂，每味中药含有多种成分，有些中药在其有效成分、药理、毒理不甚明了的情况下轻易改变剂型。中药注射剂由于本身的局限性，提纯程度不够或杂质过多常引起不良反应，甚至导致过敏性休克、死亡等严重不良反应。如：双黄连注射剂、葛根素注射剂、鱼腥草注射液、清开灵注射液、穿琥宁注射液等引起的不良反应发生率和程度均有上升趋势，且发生的不良反应与其杂质含量以及患者的个体差异有关，应加大对其监测力度。
2 中药不良反应的预防
2.1 加强管理 政府职能管理部门，除了制定相应的法律法规提高药品质量外，还应完善药品不良反应的监管监测机制和模式；严格规范药品说明书的管理，合理阐述药品可能发生的不良反应，避免因商业利益驱使而回避不良反应、禁忌等警示性内容；大力宣传药品不良反应相关知识，提高全民对药品不良反应的认识。
2.2 合理用药 运用中医药理论，合理使用中药及其成品制剂。由于世界卫生组织已将注射剂人均用药次数作为评定合理用药的重要标准之一。因此，在应用中药时，首先考虑给药剂型，全面衡量利弊，如需用三七皂苷制剂，则能用血塞通胶囊、血塞通软胶囊、血塞通片、血栓通胶囊、三七胶囊的，就不用血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血栓通(冻干)；如需用银杏叶制剂，则能用杏灵颗粒、银杏叶胶囊(片、口服液)、银杏叶提取物胶囊(片、滴剂)、银杏叶标准化萃取物片(口服液)、银杏密环口服溶液、复方银杏叶标准化萃取物胶囊的，就不用银杏叶提取物注射液、注射用银杏叶提取物。倘若必须注射，则以非静脉用药为首选，有报道中药注射剂中静脉用药的不良反应为非静脉用药的9.2倍。此数据未必具有普遍性，但静脉用药的不良反应远高于非静脉用药的不良反应是不争之事实和客观存在的。
3 讨论
中药不良反应的产生，首先是有些医生用药不当；其次是病人对中药治疗的不依从性，往往由于各种原因导致病人不遵守医嘱和治疗原则、以及药物使用方法不当而自行服用不对症中药和成品药，或过量持久用药；另外，药物本身的来源、加工炮制、制剂方法、配伍、给药途径、剂型以及中西药物联合应用不当相互影响和排斥等都会引起不良反应。在临床应用选择剂型时，能够口服就不用注射剂；若需用注射剂时，非静脉用药为首选。
