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关键词：活血化瘀；恶性肿瘤；治疗进展 中图分类号：R273 文献标识码：A 文章编号：1007－2349(2008)03－0049－03 1 肿瘤的形成与瘀血
肿瘤多有形，恶性肿瘤的主要特征是肿块、有形可征、坚硬不移，属于中医的血瘀证范畴。历代医家多认为积、石瘕、痞瘕及肚腹结块等皆与瘀血有关。《医林改错》中日：“肚腹结块，必有形之血”。说明腹内有形的包块多由瘀血所致。
近年来，有关肿瘤血瘀证的研究是从多方面开展的，在肿瘤的发病过程中，与血液循环有关的许多因素的检测指标均发生异常，大量临床及基础研究均证实肿瘤血瘀证与微循环功能障碍，血液流变学的改变及抗凝血机制的减弱等密切相关。
1.1 微循环障 碍有学者对40例肿瘤病人进行了观察，发现患者不同程度地存在甲皱部毛细血管襻形态的异常和血液流变学的改变。表现为视野模糊，清晰度下降；管襻畸形，排列不整，粗细不均；襻内血流减慢，血细胞失去正常流态，来回摆动，甚至停止流动，聚集成团。还有人对恶性肿瘤青紫舌和非青紫舌患者的舌尖以及甲皱微循环的变化作了对照观察，发现两组病人均有甲皱、舌尖微循环的异常但以青紫舌更加突出，舌尖微循环比较，除管襻周围渗出差别不明显外，异型微血和丛、瘀血微血管丛、扩张微血管丛及红细胞聚休、管襻出血管皆以青紫舌为甚。由于青紫舌是血瘀证的典型表现，肿瘤患者如出现青紫舌或青紫舌持续不退，则表示瘀血引起的微循环障碍较重，肿瘤易发生转移，预后不佳。另有学者对50例晚期肿瘤患者研究发现，88％的病人血循环中有白色微血栓，其数量与肿瘤进展程度呈正相关。且有严重微血栓形成者，都有明显的转移灶。
1.2 血液流变学的改变 大量临床观察表明，恶性肿瘤患者的血液流变学改变主要表现在血液黏度高，血液处于黏、聚状态，且高粘滞血症的存在对肿瘤转移的形成有着重要的影响。卢尔夫等对消化道癌、乳腺癌、肺癌等多种恶性肿瘤患者78例及75例正常人做红细胞压积、全血比粘度(高切、低切)、血浆粘度、血浆纤维蛋白原、血沉及血沉方程K值等血液流变学指标测定，发现恶性肿瘤患者多项指标均明显高于正常对照组，提示部分恶性肿瘤患者有“血瘀证”的病理改变，血液呈高凝状态，且肿瘤转移时血液粘度明显增高。血液流变学所表现出来的浓、黏化是肿瘤血瘀症本质的客观反映，因此瘀血与血液流变学之间有着内在联系。另有资料表明化疗后肿瘤病人血液的高粘状态非但不能减低，反而愈加增高。施行非根治术的实体瘤患者及化疗后的肿瘤患者出现血瘀证的机会较行根治术的实体瘤患者和化疗前的肿瘤患者要高。总之，血液流变学异常是肿瘤患者中普遍存在的一种病理改变，血液粘滞性越高，肿瘤血瘀越明显，血液流变性越接近正常，则血瘀越轻。这一现象为应用活血化瘀药治疗肿瘤提供了实验依据。
1.3 血液凝固异常 恶性肿瘤血瘀证另一表现就是血液凝固性异常，其特点表现为凝血机制被激活，血小板活化，抗凝功能减弱，导致血液处于高凝状态，易于血栓形成。有学者从微观角度研究，应用血小板聚集、黏附功能对肺癌及其转移患者所表现的血瘀证进行了临床实验研究。通过对47例肺癌患者，20例肺癌转移患者，20例健康人的血小板凝集最大值(MAR)和血小板黏附率(PAD)进行检测发现肺癌转移患者、肺癌患者与健康人MAR、PAD均有显著性差异(P＜0.001，P＜0.01)；且肺癌转移患者较肺癌患者MAR、PAD亦有显著性差异(P＜0.01，P＜0.05)。可以看出，肺癌患者血小板聚集、黏附功能增强，特别是肺癌发生转移后，则表现的尤为突出。进一步揭示肺癌患者普遍存在着血瘀证，并且贯穿于肺癌的整个病理过程，即从肺癌的无侵袭转移到肺癌的侵袭转移存在着微观血瘀证。有人对恶性肿瘤患者不同阶段凝血功能、抗凝及血小板数量的变化及其临床意义进行探讨，结果发现92例恶性肿瘤患者中，胃癌、肝癌早期凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶(KPTT)水平较31例正常对照组降低。肺癌、乳腺癌晚期患者中PT、KPTT较正常对照组增高，纤维蛋白原明显升高，两者比较有显著性差异，而血小板数量无明显变化；肝癌、肺癌晚期患者血小板均明显下降，抗凝血酶Ⅲ活性亦有显著性改变。该组恶性肿瘤患者中除肝癌患者以外，其余病例早期凝血功能增强，处于高凝状态，有血栓形成的倾向。且预后不良。
2 活血化瘀是治疗恶性肿瘤的有效方法
2.1 国内研究现状 目前认为活血化瘀中药抗肿瘤的机理主要有以下几方面：①直接抑杀肿瘤细胞；施广霞等发现莪术油对L615白血病细胞有直接细胞毒作用，可致肿瘤细胞变性坏死，且有一定灭能效果。在研究莪术、三棱对人肺癌A549细胞调亡的诱导作用的实验中，可以看到莪术、三棱对A549细胞的凋亡有明显的诱导作用(P＜0.01)，当2种药物提取液共同作用于细胞时，其对A549细胞的凋亡作用比单独用药的作用更加强烈，且随用药剂量的增加，表现出剂量一效应关系。②改善血液流变性和凝固性、抑制血小板聚集及瘤栓的形成、降低血小板的粘附聚集性能、降低纤维蛋白的含量。临床研究发现应用治疗量的川芎嗪(TMP)治疗肺癌患者，能明显抑制血小板的激活、粘附、聚集和释放，血浆因子Ⅷ促凝活性、血管性假血友病因子、纤维蛋白原均有显著降低(P＜0.01)，而对6－酮－前列腺素1a影响不明显。说明TMP具有活血化瘀作用，对血小板功能具有抑制作用，用于肺癌患者作为辅助治疗具有一定意义。邓常青等对赤芍抗凝血作用研究后发现，赤芍注射液在体外能使家兔血浆KPTT、PT和TT延长，作用随赤芍浓度的增加而增强；在体内实验中家兔静注赤芍也可使KPTT、PT和TT显著延长，赤芍的抗凝作用可能是对凝血酶发挥即时的直接抑制作用而不依赖于抗凝血酶Ⅲ。③对放化疗有增效作用；为了减少化疗药物对机体造成的损伤，有人采用当归合并环磷酰胺(CTX)的治疗方法，分析不同组别移植瘤鼠血、组织中三项肿瘤标志物变化，结果表明单用当归、CTX的小鼠血。瘤组织中层粘蛋白(LN)、DNA聚合酶(叫A-P)与生理盐水对照组比较。无明显变化，而当归合并CTX则使鼠血.组织LN、DNA-P显著降低(P＜0.01)。血超氧化物歧化酶(SOD)活性显著增高(P＜0.01)。提示当归合并CTX治疗实验性肿瘤比单用当归、CTX效果好。当归有一定的增强CTX疗效作用。④调节机体免疫机制；有实验发现赤芍总苷具有免疫增强作用，可以纠正荷瘤机体的Thl／Th2漂移现象，提高IL－2、TNF-Q的分泌，维持Thl的优势状态，同时对降低了的IL－4也有上调作用，以重建机体免疫功能而发挥抗肿瘤作用。该试验通过对荷瘤机体细胞因子的观察，填补赤芍总甙对免疫系统调节的某些空白，为临床应用赤芍治疗肿瘤及血瘀证提供了客观实验依据。TMP也有调节实验动物免疫功 能。郎杏彩等研究表明，注射TMP后小鼠外周血淋巴细胞转化率显著高于对照组，并发现TMP能显著增强小鼠单核巨噬细胞的吞噬功能。可以推测TMP可调节机体免疫功能作用，从而增强抗肿瘤效果。⑤镇痛、抗炎、抗感染等。刘嘉湘等报道由20多味中药制成的蟾酥膏，按前瞻性双盲对照设计，经过10家大医院332例癌性疼痛患者的镇痛治疗观察，总有效率为92.65％(P＜0.001)。晚期肿瘤患者常易合并感染，将消炎、抗感染的活血化淤药配合其他抗感染药使用，有利于病情的控制和好转。
2.2 国外有关抗凝治疗的研究近年来国内外研究发现阿司匹林还有抗肿瘤作用。阿司匹林对环氧合酶(COx－2)的抑制，是其抗肿瘤的主要机制。COX是催化花生四烯酸转化为前列腺素的关键酶，有COX－1和COX－2两种异构酶，其中COX－2的过度表达与肿瘤的发生、发展密切相关。COX－2基因过度活跃增加前列腺素E2的合成，它对机体免疫功能起着重要的负调节作用，能抑制免疫系统的监管作用，有利于癌细胞的免疫逃逸，同时可促进癌细胞的生长增殖，降低凋亡基因的表达，促进抗凋亡基因的表达，抑制凋亡的发生，促进肿瘤发生；Shift等研究发现阿司匹林类药物可改变结肠癌细胞形态，使细胞聚集在GO～G1期并呈时间及浓度依赖性，在一定浓度还可诱导凋亡，同时降低细胞周期依赖性激酶的水平和活性。国外临床研究还发现，在乳腺癌治疗过程中，运用激素和化学药物的同时，加用低剂量华法令抗凝治疗，治疗组发生血栓的机率明显低于对照组，而出血率两者比较无显著性差异。并且运用低剂量华法令治疗还可减低治疗费用。
3 活血化瘀中药应用时存在的问题
3.1 有关活血化瘀促进肿瘤转移的争论 随着血瘀证实质研究的不断深入，关于活血化瘀中药对肿瘤转移影响的临床和实验研究也迅速发展，但结论不一。早在上世纪80年代，有人用丹参、复方丹参注射液、赤芍、当归、红花、川芎嗪等几种活血化瘀药物对小鼠肝癌细胞形成肺转移进行实验观察后发现大多数该类药物对肿瘤转移有促进作用。此后，黄孔威等报告赤芍水提物及醇提物腹腔注射均显著增加小鼠Lewis肺癌的自发性转移，对肺转移率无明显影响。翁维良。将活血药分为若干类，对比观察结果表明破血类药降低血液粘滞性及红细胞聚集性作用较为显著，其作用力度与促肿瘤转移的倾向存在正相关的关系。近年来有人研究丹参、赤芍对大鼠Walker256癌肝转移影响的机制，实验发现活血中药(丹参、赤芍)组的肝转移率、血性腹水率、腹腔播散率均高于生理盐水组。考虑丹参、赤芍可增强实验大鼠VEGF的表达及肿瘤血管形成，促进肿瘤侵袭和转移发生。目前虽然尚未有明确临床报道关于活血化瘀中药引起肿瘤转移，但临床情况复杂，缺乏统一的客观评价指标，应用必须谨慎。
3.2 血瘀征在肿瘤发展的各个阶段有不同的特点在肿瘤的发展过程中，随着病情不断加重，久病气虚毒结或放化疗后都可引起血瘀加重，癌细胞不断生长、浸润、转移，机体逐渐显示高凝趋势。血瘀与肿瘤的发生和发展程度有着相当密切的关系，而且出现在各个病理阶段，但不同发展阶段变化会有不同特点，它在肿瘤发展过程中所处的地位也会有所改变，因而不同时期应用活血化瘀方药对肿瘤的最终结果也会有所不同。必须掌握肿瘤患者不同阶段血液流变学的变化规律、血瘀证候的变化特点，按照中医辨证论治的原则正确选用活血化瘀方药，才能获得满意的疗效。
4 体会
肿瘤患者病机复杂，导致肿瘤转移的因素也很多，血瘀证并非单独存在，导致肿瘤转移的因素也很多，如正气亏虚、痰瘀互结、肝郁不舒等。因此，可在活血化瘀基础上结合其他疗法，与扶正祛邪、清热解毒、益气养阴等法有机结合起来，辨证得法分清主次，均能收效显著。辨病与辨证相结合，由于不同部位的组织特性不同，活血化瘀药的应用应辨病施治，对不同种类的肿瘤其效果不同；而同一类肿瘤由于所处阶段不同，活血化瘀药的应用应辨证施治，不同阶段活血化瘀药的强度不同。
