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【摘要】 目的观察经尿道电切气化加膀胱灌注治疗浅表性膀胱癌的疗效。方法 应用经尿道电切气化术加膀胱光注化疗治疗浅表性膀胱癌37例。结果 膀胱肿瘤均一次切除，手术时间20～58 min，平均36 min。术后留置尿管1~5 d。28例获随访6~24个月，复发4例。结论 经尿道电切气化加膀胱灌注化疗是治疗浅表性膀胱癌的一种安全性高，并发症少，疗效显著的方法。 �
【关键词】 膀胱肿瘤；经尿道气化电切术；膀胱灌注化疗
经尿道气化电切术是腔道泌尿外科微创手术技术，近年来由于设备和技术的进步，经尿道电切气化术加膀胱灌注化疗对膀胱浅表性肿瘤的治疗，具有疗效好，并发症少，痛苦小的优点，得到推广。本院自2000年7月至2008年5月采用经尿道气化电切术加膀胱灌注化疗治疗浅表性膀胱肿瘤患者37例，取得了满意的疗效。�
1 资料与方法�
1．1 临床资料 本组37例，男26例，女11例，年龄43～73岁(平均58．3岁)，病程10 d～8个月。其中无症状性肉眼血尿者24例，镜下血尿者1例，无症状在体检中发现者5例；单发肿瘤34例，多发肿瘤3例；膀胱肿瘤位于前壁8例，左侧壁10例，右侧壁13例，膀胱底部4例，顶部2例；肿瘤有明显蒂者18例，瘤体直径1．5～2．5 cm。合并前列腺增生5例。本组全部病例行膀胱镜检查及活检组织学检查，确诊为膀胱移行细胞癌，并行膀胱CT、静脉肾盂造影检查，以了解患者肾功能、上尿路有无占位、肿瘤有无膀胱周围转移。术后均行组织切片，病理诊断为移行上皮细胞癌 35例，乳头状瘤1例，腺癌1例。�
1．2 治疗方法 在连续硬膜外麻醉下，采用美国采用美国CIRCON ACMI F 25．6连续冲洗尿道电切镜及气化电切电极，功率180 W，电凝功率60 W，灌注液为5%葡萄糖溶液或5%甘露醇溶液。直视下经尿道置入电切镜，观察肿瘤大小、位置、数目、形体，以及肿瘤与输尿管口的关系。气化电切前，先做闭孔肌试验，以免切穿膀胱壁。先找到肿瘤的基底部，然后从其基底部的外侧约1～2 cm处的正常膀胱黏膜开始切除，并切至足够深度，直至显露肌纤维，彻底止血。对于输尿管口肿瘤，应用切割环快速切除。气化电切结束时，用蒸馏水反复冲洗膀胱，术后留置三腔气囊导尿管，持续或间断冲洗1～5 d后拔除导尿管。术后第2天即开始行膀胱灌注化疗，药物为羟基喜树碱20 mg吡柔比星20 mg，1次/周，共10次，每2周1次，共10次，以后每个月1次，共持续2年，其间每3个月复查膀胱镜1次。�
2 结果�
本组膀胱肿瘤均一次切除，手术时间20～58 min，平均36 min。术中出血少，均未输血，无膀胱穿孔。术后留置F18三腔气囊导尿管，均行持续或间断冲洗，留置导尿管时间1～5 d，平均3 d拔管，拔管后观察1～2 d出院。18例术后当天轻度血尿，8～24 h后转清，15例48 h转清，4例间断血尿达5 d。本组37例中28例获随访，随访时间为个6个月～24年，术后1年内每3个月检查一次膀胱镜，1年后6个月检查一次，如有异常表现随时复查，4例在术后10～18个月复发，再次行膀胱肿瘤气化电切术，术后追踪观察至今未见复发。�
3 讨论�
膀胱癌是一种常见的泌尿系肿瘤，其中浅表性膀胱癌占膀胱肿瘤的70%~80%[1]。病理分级多为移行细胞乳头状癌Ⅰ～Ⅱ级，呈乳头状生长，血管丰富，组织含水量高，密度低，电阻抗较前列腺组织小，同时膀胱黏膜及肌层的阻抗亦较低，利用气化电极产生的高密度电流，使肿瘤组织迅速加热而气化。气化切割电极具有切割速度快、气化和凝固止血的作用，切割面形成1~3 mm深组织脱水凝固层，减少出血，节省术中止血时间，手术野清晰[2]。对直径较小的膀胱肿瘤，可直接用气化电极气化瘤体和蒂部，而直径＞2．0 cm 肿瘤，则先用电切攀切割瘤体，待其充分显露肿瘤基底部后再换用气化电极气化瘤体，可缩短有效手术时间，减少手术并发症，对肿瘤基底部周围1．0 cm 的正常黏膜进行气化电灼，可直接杀伤肿瘤细胞，且气化同时形成凝固层，使小血管、淋巴管闭塞，可减少肿瘤复发、转移的机会[3]。凝固层缺乏组织液及营养，不利于肿瘤细胞的种植和生长。多发性浅表肿瘤应先处理不易达到的、体积较小的肿瘤，后处理体积较大及距离较近的肿瘤，以免遗漏应被切除的远处肿瘤。位于输尿管开口的肿瘤，除完全切除肿瘤外，还需切除输尿管口本身，但切割不能太深，应保留部分输尿管壁段，防止术后发生尿液返流；围绕输尿管口应使用电切袢和纯切割电流，尽量少用气化和电凝，以减少术后输尿管狭窄的发生。术中常见并发症为出血、穿孔或气化深度不够。穿孔仍是经尿道膀胱肿瘤手术的严重并发症，最常见的原因是由于闭孔神经反射而引起，故在行膀胱肿瘤气化电切术时应作闭孔肌实验，能有效地减轻闭孔神经反射和程度。本组患者均未发生膀胱全层的穿孔。气化电切术均优于膀胱部分切除术，尤其对生长于膀胱颈、膀胱三角区及多发性膀胱肿瘤，往往需行膀胱全切。膀胱肿瘤气化电切术避免患者膀胱全切及反复开刀的痛苦，并可多次应用，术后恢复快，并保留了膀胱及膀胱功能。�
浅表性膀胱肿瘤首选经尿道电切术，有报道显示有40%~80%的病例在术后12个月复发[3]。膀胱肿瘤术后易复发，复发后可能伴有恶性程度增加，因此，术时蒸馏水灌注和术后灌注化疗药物对防治肿瘤复发有着重要意义。气化电切术后立即用无菌蒸馏水反复低压冲洗膀胱，将切除组织、脱落细胞清除干净，使脱落癌细胞水肿坏死，减少了种植复发机会。术后第2天即开始用羟基喜树碱或吡柔比星做膀胱内灌注，能更有效的杀灭脱落癌细胞及膀胱壁残留癌细胞，防治膀胱癌复发[4]。�
参考文献
［1］ 郭应禄.腔内泌尿外科学.人民卫生出版社，1995:104-107.�
［2］ 卫中庆，周志耀，孙则禹，等.高频电在经尿道手术应用中相关问题的探讨（附1665例报告）. 临床泌尿外科杂志，2007，22（5）:366-368.�
［3］ 陈梓甫.表浅膀胱癌的诊断与治疗.临床泌尿外科杂志，2003，18（5）：257-258.�
［4］ 郝鹏，秦迎春，宋革.膀胱肿瘤术后不同药物膀胱灌注的临床观察.黑龙江医药科学，2005，28（6）：71-72.
