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摘 要宫颈妊娠是异位妊娠中发病率很低,但危险性很高的妊娠类型,发病率为1:18000[1],近年辅助生殖技术的大量应用,宫颈妊娠的发病率有所增高,多见于经产妇,临床医师常因对本病认识不足而误诊,现将笔者在吉林省农安县人民医院工作期间,我院3例宫颈妊娠诊治情况,报道如下。
1临床资料
[例1]患者,女,30岁,停经50天,不规则阴道出血8天,查尿HCG阳性,在当地卫生院行清宫术,术中大出血于2002年3月12日 14点急诊入我院。入院诊断:宫颈妊娠，患者孕2剖1，4年前行剖宫产术,入院查体:体温:36.8摄氏度,p:98次/min,R:20次/min,BP:85/50mmHg,神志清,心肺(-),腹平坦,肝脾未及,妇检:外阴呈已婚未产型,阴道通畅,宫颈光滑,着色,膨大,宫颈软,宫体正常,双侧附件未见异常,因宫口活动性出血,用4块纱布填塞阴道止血,补液,对症治疗,B超示:宫颈妊娠,因患者强烈要求保留子宫,抑制出血后再用MTX保守治疗,待血HCG下降后,行清宫术,术后无出血。出院后随诊3个月,血HCG正常,B超复查正常。
[例2]患者,女,34岁,农民,因停经54天,阴道不规则流血10天,而于2005 年8月10日来我院门诊就诊。孕5产1,人工流产3次,查尿HCG阳性,血常规、肝、肾功能未见异常,入院诊断:难免流产，在门诊行人工流产术,术中见阴道大量涌血,立即行钳夹子宫动脉,急诊行子宫全切术,术后剖视子宫,见宫颈内有大小约5cmx4cm暗褐色血块,将宫颈撑大,妊娠组织与前壁及左侧壁粘连,病检报告:宫颈妊娠。
[例3]患者,女,28岁,经产妇,孕4产1,因停经2个月,阴道不规则流血4天,于2007年1月8日,来门诊就诊。患者于2003年8月人工流产1次,2005年4月人工流产1次,患者有恶心呕吐,无腹痛,尿HCG阳性,妇检:外阴呈已婚已产型,阴道通畅,阴道内见大量凝血块,宫颈膨大,偏向左侧穹窿,宫颈口稍扩张,见一大小为3.5cmx3.0cm紫兰色包块,与宫颈管粘连紧密,触之有活动性出血,宫体略大,质地中等,双侧附件未见异常,B超示:子宫体大小为5.6x4.9x4.2cm,无胎曩,宫颈增大呈球型,内口紧闭,宫颈左侧见一大小为4cmx3.8cmx3.5cm不均质回声团块.与周围组织分界欠清,其中见大小3cmX2cmX2.4cm胎曩样暗区,胚芽0.9cm未及胎心博动,双侧附件未见异常,超声提示宫颈妊娠,行宫颈妊娠钳刮术,术后用纱布条填塞宫颈管创面以止血,术后出血少,刮出凝血样组织送病理检查,经刮宫术后病理诊断:宫颈妊娠,符合超声诊断。
2讨论
2.1发病原因
宫颈妊娠可能与性传播疾病.流产.宫腔感染等因素增加有关[2],宫颈妊娠既往多有人工流产或剖宫产史,人工流产术或剖宫产术可损伤子宫内膜,形成瘢痕,妨碍孕卵在宫腔着床,因而子宫内手术损伤是导致宫颈妊娠主要因素之一。本文例1有剖宫产术,例2、例3有人工流产手术,说明这一因素在宫颈妊娠发病史占主要作用。
2.2临床特点
宫颈妊娠一般有停经及早孕反应,主要症状为无痛性阴道流血或血性分泌物,流血量一般是由少到多,也可为间歇性阴道大量流血.检查发现宫颈显著膨大呈桶状,变软变蓝,宫颈外口扩张,边缘很薄,内口紧闭,子宫体大小及硬度正常。
2.3诊断标准
妇科检查发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫；妊娠产物完全在宫颈管内；分断刮宫,宫腔内未发现任何妊娠产物。
本病易误诊为难免流产,例2患者由于缺乏特征性临床表现,未做B超检查及术者对宫颈妊娠特征认识不足,被误诊难免流产,行人宫流产术,引发大出血,被迫行子宫全切术,教训深刻。故对要求终止妊娠患者除做尿HCG及妇科检查外,还要做B超检查,协助鉴别宫内妊娠和宫颈妊娠。
2.4治疗方案
确诊后可行刮宫术,术前应做好输血准备,术后用纱布条塞宫颈管创面以止血,若出血不止,可行双侧髂内动脉结扎,若效果不佳,应及时行全子宫切除术,以挽救生命,为减少刮宫时出血,并避免切除子宫,近年来采用术前给予MTX治疗,MTX每日肌注20mg,共5日,或MTX单次肌注50mg/m2,或将MTX50mg直接注入妊娠曩内,经MTX治疗后,胚胎死亡,其周围绒毛组织坏死,刮宫时出血量明显减少。
2.5预防措施
例2、例3为多次妊娠,所以应加强普通人健康教育,宣传推广有效的避孕措施,搞好计划生育,避免多次人工流产对子宫内腹造成损伤,对早孕有阴道流血患者嘱其及时就诊,及B超检查,防止误诊为难免流产而行人工流产手术,易引起大出血,甚至危及生命,所以宫颈妊娠立即诊断,及时处理,避免发生致命性大出血。
参考文献
[1] 乐 杰 主编,妇产科学第7版,人民卫生出版社第111页.
[2]黄凤英,异位妊娠的早期诊断和保守治疗,国外医学.妇产科学分册,2001;28(6):342-345.
