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摘要： 目的：分析十二指肠外伤性破裂的诊断和治疗。方法：对本院从1995年1月至2006年8月收治的13例十二指肠外伤的诊治情况进行总结。结果：13例中术前检查确诊9例，其余4例均经术中探查确诊。结论：十二指肠外伤一旦确诊应及时手术治疗，术式的选择 应根据损伤的部位、裂口大小、受伤严重程度、腹腔污染情况和受伤后距手术时间的长短 来决定。
关键词：十二指肠；外伤性破裂；诊断；治疗
中图分类号： R656.6 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0465-02
十二指肠外伤临床上少见，根据资料记载，占所有腹部内脏损伤的发生率最高不超过5％ ［１-４］。在大医院和多数中等级医院已引起外科医生足够的重视，发生误诊的现象 比较少见。但 在少部分中等医院及基层医院发生误诊的情况还屡见不鲜，这可能是许多外科医生对十二指 肠损伤缺乏足够的认识和经验。为提高外科医生对十二指肠外伤诊治的认识和重视，现就本 院从1995年1月至2006年8月共收治的１３例十二指肠损伤诊治情况分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组13例，男10例，女3例；年龄16～58岁，平均38岁。受伤原因：车祸伤8例，撞击 伤3例，刀伤1例，枪击伤1例。受伤部位：球部损伤1例，降部损伤4例，横部损伤 6例，升 部损伤2例。合并胰腺损伤2例，肝破裂3例，脾破裂2例，胃损伤1例，空肠损伤3例。受伤表 现均有上腹部疼痛，且呈进行性加重，伴恶心、呕吐，早期2例腹膜炎不明显，其余11例均 有明显腹膜炎表现。受伤后就诊时间1~38h不等。
１．２ 诊断情况
术前确诊9例，其中3例行CT检查发现腹膜后十二指肠周围有积气积液； 2例 口服水溶性造影剂发现十二指肠破裂处；4例腹腔穿刺抽出含胆汁样胃肠混浊液，其中 3例 腹部照片发现膈下有游离气体。其余4例均经术中探查确诊。
２ 治疗情况及结果
1例球部损伤、1例降部损伤和2例横部损伤穿孔较小，受伤时间短， 行单纯修补术；1例降部损伤裂口较大，行带血管蒂空肠全层瓣膜转位修补加空肠上段逆行造口十二指肠减压术；1例降部损伤和1例横部损伤行十二指肠空肠Roux-en-Y吻合 术 ；1例降部损伤和其余3例横部损伤采用了Cogbill改良憩室化再简化手术；2例升部损伤较重 行伤段肠管切除十二指肠空肠端端吻合术，并行空肠上段逆行造口十二指肠减压术。术后 禁食，应用抗生素防治感染，早期静脉营养支持和应用生长抑素(善得定)以抑制胃肠胰过多 分泌内分泌激素。本组13例有3例出现瘘，经治疗1～3个月不等，获得痊愈，其余 病例均在1个月内痊愈。
3 讨论
3.1 诊断
十二指肠外伤在腹部内脏损伤的发生率很低，但发生漏诊的情况仍然存在，本院收治 的13例术前有9例确诊。对该病的早期诊断体会是：①详细问明受伤的原因、方式 和部位，这一点很重要。本组3例撞击伤和6例车祸伤均有上腹部碰撞伤，由此而想到可能 有十二指肠的损伤，有针对性对该部位进行相关检查。②体检发现上腹部、右腰 部显著压痛，并可及皮下捻发感，即提示有皮下气肿，排除肺脏损伤，要想到此病。③虽 有上腹部外伤，早期腹膜炎不明显，但随时间的推移，腹膜炎会逐渐明显，也要想到有十二 指肠损伤的可能。④腹部穿刺抽出胆汁样液，腹部X线片显示膈下有游离气体，说明有十二 指肠液和气体进入腹腔，表明有十二指肠损伤。⑤有上腹部外伤，疑有十二指肠损伤， 给予口服水溶性造影剂，发现十二指肠周围外溢现象，提示有十二指肠的损伤。⑥CT检查 腹膜后十二指肠周围积液、积气和／或腰大肌影模糊可协助诊断。⑦术中探查发现后腹膜 、肠系膜等处有气肿或捻发感，或后腹膜的十二指肠周围瘀血、皂化斑、胆汁染色，则表示 有十二指肠的损伤，此时要详细探查十二指肠。
3．2 治疗
因为每天有大量的肠液、胆汁、胃液和胰液通过十二指肠，如果十二指肠损伤，这些体 液就会经十二指肠裂口流入腹膜后和腹腔，污染和腐蚀腹腔，引起感染，导致严重腹膜炎 ［５］。 十二指肠破裂性损伤一旦确诊，不论是伤在那个部位或那度损伤都需要及时手术治 疗，这 是治疗十二指肠损伤的基本措施，也是治疗该病的最重要方法。本组病例术式的选择是根据 十二指肠损伤的部位、裂口大小、受伤严重程度、腹腔污染情况和受伤后距手术时间的长短 来决定。笔者的体会是：十二指肠球部损伤若伤口较小，受伤时间较短，边缘血运好，腹 腔污染轻，行单纯穿孔修补；反之，则行胃大部切除术。十二指肠降部损伤裂口较小，污 染较 轻，也可行修补术；伤口较大或破裂处周围有严重组织挫伤和水肿，清创后组织缺损较大 ，缝合修补后可能发生狭窄、梗阻，可行带血管蒂空肠全层瓣膜转位修补术或十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术或Cogbill改良憩室化再简化手术。十二指肠横部损伤伤口较小，边 缘 血运好也可采用修补术，但是因为该段十二指肠腔内的压力较高，且有高浓度的胰液、胆汁 、胃液经过，因此修补后必须行胃肠减压或胃造口术和空肠上段逆行造口减压术；反之采用 十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术、Cogbill改良憩室化再简化手术［６-８］。十二 指肠升部损伤行十二 指肠空肠端端吻合术。若合并胰腺损伤，且伤情严重，无其它术式选择，可行胰十二指肠 切除术。由于十二指肠的降部、横部和升部有高浓度的胃液、胆汁和胰液通过，对上述部位 的损伤有腐蚀性，不论采用哪种手术方式，尽可能行空肠上段逆行造口减压术及空肠上段 造口术，这样可明显减少残端瘘或吻合口瘘的发生［９］。术后营养支持及生长抑素 的应用也很重要，即使术后少数患者发生残端瘘或吻合口瘘，只要施行静脉营养支持及应用 生长抑素 治疗，发生的残端瘘或吻合口瘘不须再次手术也能治愈。
参考文献：
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［8］ 黎介寿，吴孟超，黄志弦,等.手术学全集普通外科卷［Ｍ］.北京：人民 军医出版社，2001：227.
［9］ 谢跃生，杨树祥.十二指肠损伤7例报告［Ｊ］.中国实用外科杂志，2003, 23(5)：260.
(收稿日期： 2008-03-22)
［责任编辑 高莉丽 邓德灵］
