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[摘要] 目的:探讨非接触广角镜下玻璃体视网膜手术的围术期护理方法和效果。方法:对53例53眼行非接触广角镜下玻璃体切除术的患者实施手术前、后的宣教、心理护理、生活及饮食指导,体位和头位的护理指导以及出院指导。结果:通过对患者实施围术期护理,使患者以一种良好的心态接受治疗,取得较好的手术效果。结论:患者通过围术期护理,提高了战胜疾病的信心,能够积极配合治疗和护理,取得了较好的治疗效果。
[关键词] 玻璃体视网膜手术;护理;围术期;非接触广角镜
[中图分类号] R473[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(c)-099-02
玻璃体切除手术的出现恢复了成千上万名患者的视力,开创了现代玻璃体手术的先河。20世纪80年代,各种玻璃体手术器械和辅助材料问世,使现代玻璃体手术发展突飞猛进,逐渐成为眼科常规手术的一个重要组成部分。非接触广角观察系统最初是1987年由Spitznas M引入玻璃体手术中的,称为双目间接眼底显微镜(Binocular indirect ophthalmomicroscope,BIOM),当时的视野观察范围仅70°～90°[1],而且是倒像。经过不断改进,现在的非接触广角镜观察系统最大视野已达120°,并可还原图像为正像,其在临床使用中具有以下优点: 观察角度广,立体感强;即使屈光间质轻度混浊仍具有较好的能见度等。本科2008年引入该观察系统进行玻璃体手术。现对该手术围手术期的护理体会总结报道如下:
1 资料与方法
1.1一般资料
2008年3月～2009年10月,共实施非接触广角镜下玻璃体视网膜手术53例53眼,其中,男37例,女16例,年龄22～65岁。其中,增殖性糖尿病视网膜病变17例(17眼) ,增殖性玻璃体视网膜病变23例(23眼),眼外伤13例(13眼)。术前视力:光感～0.1。
1.2手术方法
采用标准三通道,全部患者均进行玻璃体切割联合玻璃体腔内填充术,其中八氟环丙烷(C3F8) 注入38眼,硅油注入15眼。并根据患者病情和手术情况分别进行眼内增殖膜剥离,巩膜环扎,气-液交换、重水置换及眼内光凝等处理。
2结果
53眼均手术成功,视网膜复位,屈光间质清。53眼中的40眼视力不同程度地提高;11眼术后视力无提高(均为糖尿病视网膜病变),2眼术后视力比术前差(为外伤性玻璃体视网膜病变)。3眼术后1～2个月复发视网膜脱离,二次手术复位。
3 护理体会
3.1 术前护理
3.1.1入院宣教从接待患者入院开始,就以积极、热情的态度接待,使患者尽快熟悉环境。患者一入院即主动自我介绍并介绍他的责任护士及主管医生。耐心、细致、全面地介绍医院的各种规章制度、病房环境、住院须知、作息时间、陪护制度等,尽可能回答患者各种疑问,使患者有安全感,如果自己回答不了有关治疗的专业知识,及时请医生前来回答。同时帮助新患者和室友沟通、交流,让患者之间互相关心,互相帮助。使患者对医院有一个总体了解,信任医院的医疗技术,从而能主动配合治疗。
3.1.2 心理护理眼睛是人体最宝贵的器官,是人类认知世界的主要途径,失去光明是人生最痛苦的事情,所以眼病患者中,焦虑和担忧是最为常见的心理状态。视网膜脱离常常是急性发作,视力骤然下降,同时由于患者缺乏视网膜脱离的专业知识,对病情不了解,担心视力不能恢复,给以后的工作和生活带来麻烦,以及昂贵的住院费用对今后生活的影响等问题,所以心理负担较重,消除患者的恐惧、紧张、焦虑等不良心理状态是心理护理的关键。责任护士应根据患者的年龄、性别、个性特征、社会职业、文化背景、社会经历、对自身疾病的认识程度的不同,从具体情况出发,介绍复杂性视网膜脱离的病理过程,让患者适当了解自己的病情、手术过程、预后及一系列配合注意事项等,消除其紧张和疑虑,帮助患者建立良好的心态,让患者了解到不良心理因素对病情的影响,学会自我调节,控制情绪[2]。
3.1.3专科护理对于视网膜脱离的患者,术前绝对的卧床休息对病情缓解非常重要,所以除了必要的检查外应该尽量避免活动,防止视网膜脱离加重和促进视网膜下液吸收减少,有利于医生的术前检查评估和提高手术成功率。术前应根据病情不同采用不同的卧床体位:①平卧位(仰卧位)多用于后极部巨大视网膜裂孔,视网膜漏斗状脱离、黄斑区裂孔,复杂性视网膜脱离患者,可防止视网膜下液向周边流动,减少脱离范围。②头低脚高位多用于视网膜上方裂孔患者,以避免视网膜下液因在重力作用下加重视网膜脱离范围。③半卧位多用于视网膜下方有裂孔者,以促进渗液的吸收及视网膜脱离范围减小,使脱离高度降低,少数情况下可使视网膜完全复位。④侧卧位,对颞侧视网膜脱离者,应采取患眼侧侧卧位;鼻部视网膜脱离者,则向患眼对侧侧卧位。临床中发现大部分患者不习惯长时间卧床制动,不能很好的遵医嘱休息。对此给予了耐心细致的解释和专业知识指导,强调绝对卧床休息的重要性。
3.1.4 生活饮食护理提醒患者注意保暖,预防感冒而导致的咳嗽、喷嚏、发热等。对糖尿病和高血压患者密切监控血糖和血压变化,调整药物剂量使血糖和血压稳定在正常范围内。饮食以易消化食物为主,防止便秘,术前一餐以流质半流质为宜,保证充足的睡眠。
3.1.5 术前体位训练对有可能在术中使用眼内填充物的患者,术前应该有针对性地进行体位训练,护理人员每天都要指导患者采用符合要求的体位进行俯卧位、坐位、侧卧位和头低位的适应性训练,以便患者术后能熟练采用合适的体位,提高治疗效果。
3.1.6 术前准备帮助患者做好各项专科检查,胸片,心电图,肝肾功能和其他基本的生化检查。术前1 d剪睫毛和泪道冲洗,发现有结膜囊分泌物或泪道阻塞伴有分泌物的均及时汇报给医生,由医生决定这类患者是否需要取消或改期手术。术前1 h用无菌生理盐水冲洗患眼结膜囊,并充分散瞳,按医嘱完成术前用药。
3.2 术后护理
3.2.1 术后体位玻璃体视网膜手术后体位对治疗效果至关重要[3],尤其是有眼内填充物者。术后体位和头位要根据眼底情况、裂孔位置和填充物的物理性质来确定,如果手术中使用的填充物是惰性气体或硅油,因它们的比重比水轻,故应使裂孔处于最高的位置。这样可使填充气体或硅油向上的浮力更有效地发挥顶压作用,并防止填充物与晶体或角膜长期接触引起的不可逆性晶体混浊和角膜内皮损坏。①俯卧位(头低位):后极部巨大裂孔或复杂视网膜脱离者,术中填充硅油或膨胀气体,应取俯卧位。这样可使硅油或气体向后顶压后极部视网膜和裂孔,使视网膜保持复位状态,防止液体进入视网膜下,同时可防止硅油或气体进入前房,导致角膜内皮损伤、角膜水肿、瞳孔阻滞、青光眼或晶状体混浊等术后并发症。术后应保持此体位1周,特别是术后3 d比较关键,要严格保持此体位,此后每日低头或俯卧5～6 h,严格避免平卧,直至气体完全吸收。②半卧位:对上方视网膜裂孔术中有气体或硅油填充者,取半卧位或高枕卧位,以增强填充物的顶压作用。③侧卧位:颞侧或鼻侧视网膜裂孔者术后有填充物者,可采取侧卧位使裂孔向上。④滚动体位:对巨大裂孔边缘翻卷或反转行玻璃体切割眼内填充者,术后应取定时翻身更换不同的卧床体位,以达到推平视网膜的目的。方法是以裂孔高位侧为主,先俯卧位,而后依次向对侧卧位,仰卧位后再回到主侧卧位。时间为4次/d,以主侧卧位时间为主,1次为20～30min。其目的是通过气体在玻璃体腔内的位置改变来推平视网膜,以促进视网膜复位,同时又可防止气体从巨大裂孔漏入视网膜下,造成手术失败[4]。⑤平卧位:年老体弱及小儿术后不能耐受其他体位者均可取平卧位。术中未进行眼内气体填充者,术后前3 d采用半卧位,以后可采用平卧位,以防止玻璃体腔内的组织碎屑沉积于黄斑,减少黄斑前膜的发生率。
3.2.2 术后病情观察①疼痛和呕吐:术后患眼疼痛是最常见的并发症,重者伴有恶心、呕吐。引起患眼疼痛的原因大多为手术创伤,其次为高眼压所致,少部分患者系反应性葡萄膜炎导致。一般创伤性眼痛多在麻醉作用消失后短时间内发生,持续2～3 h,程度比较轻。本组中有23例疼痛患者为创伤性眼痛。眼压升高所致者多发生于术后6～8 h,并常伴恶心、呕吐,本组中20例患者疼痛系眼压升高所致。②观察眼压:眼压升高是手术后又一常见症状。C3F8为膨胀性气体,注入后7 h开始膨胀,72 h达到高峰,易引起眼压增高。硅油注入过量、硅油泡引起瞳孔阻滞、硅油对睫状体的机械刺激使房水生成增多等因素均可使眼压升高。术后1～3 d要密切观察眼压。当患者有剧烈的头痛、眼痛主诉,指测眼压升高及光感消失时,应立即报告医师,给予20%甘露醇静脉滴注等降低眼压治疗,直至眼压恢复正常。③术眼外观观察:术后应观察敷料有无渗液和渗血,如有渗液,及时通知医生处理,并告诉患者这是因为手术创伤所致,安慰患者不要担心。术后早期可有眼睑肿胀,结膜水肿,患眼疼痛及偶见恶心、呕吐等症状,特别是俯卧位的患者,双眼可出现明显肿胀,为正常术后反应,随时间的推移会逐渐减轻或消失[5]。
3.2.3 术后心理及基础护理患者术后视力的恢复与否,直接影响其今后的生活质量,故患者术后的主要心理是渴望知道手术效果和预后,心理压力极大。因此着重于患者的心理疏导,在解释病情时,既不盲目强调手术效果、术后恢复程度,也不随意提示复明无望的消极信息,针对性运用鼓励、安慰、祝愿性语言与患者交流。在生活上给予耐心、细致、周到的照顾,提高患者的信任度和心理调控能力,帮助患者以乐观向上的心态面对生活。对不能适应术后俯卧位,烦躁不配合者,耐心讲解头位对疾病康复和预防并发症的重要性。
3.2.4 饮食护理术后因患者需长时间卧床休息,活动量减少,肠胃蠕动减弱。宜进食清淡、易消化、高蛋白、高维生素、含粗纤维丰富的食物;避免胀气、不易消化的食物。保证充足的营养供给,提高机体的抵抗力和组织修复能力。保持大便通畅,预防便秘,切忌用力解大便。
4 出院指导
4.1 活动指导
术后半年内避免重体力劳动,活动不能太剧烈,尤其是跳跃性、对抗性强的球类运动应完全禁止,防止视网膜发生再脱离[6]。需要继续俯卧位的患者,嘱咐患者回家后要继续坚持,不用手揉搓眼睛及过度转动眼球。指导患者正确地滴眼药水。要口服激素的患者,正确告知其服用方法和剂量,以及其他注意事项。
4.2 复查指导
术后3个月内应经常到医院复查。出院1周复查,以后每月复查1次,如眼部出现黑影、闪光、视物变形、眼痛、视力下降等应尽快到医院就诊。对于硅油填充的患者,告诉其3～6个月后可能需要做硅油取出术,并可能出现硅油乳化等并发症,更需要定期复诊,及时解决出现的并发症。
5结论
非接触广角系统下玻璃体视网膜手术是目前眼科一项比较尖端的技术,其最大手术视野可达120°,手术视野广、立体感强,透镜透光率较高,即使对屈光间质轻度混浊仍具有较好的能见度;所需时间短,手术中角膜上皮损伤发生率相对较低,能显著提高手术的成功率,减少并发症的发生。
由于玻璃体在视网膜脱离的发生中起着非常重要的作用,玻璃体视网膜手术通过手术切除玻璃体,解除玻璃体对视网膜的牵拉,消除了导致视网膜脱离的机械因素;通过排除视网膜下液,使视网膜复位;通过激光光凝封闭视网膜裂孔,眼内气体或硅油填充顶压脱离的视网膜和裂孔,防止视网膜再次脱离;从而使过去无法治疗的复杂性视网膜脱离成功复位,并提高视力,使患者恢复光明,脱离黑暗。而手术成功的关键在于患者严格遵照医生的医嘱及良好的配合,这就需要有科学、系统、高质量的围手术期护理。护士需要熟悉手术的操作方法,掌握并发症的预防和处理方法,指导患者采取正确的体位,提高患者的手术成功率。
[参考文献]
[1]Spitznas M. A binocular indirect ophthalmomicroscope (BIOM) for non-contact wide-angle vitreous surgery[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,1987,71(225):13-15.
[2]朱慧雅,张英,王玲.护理干预对乳癌患者手术前恐惧和术后疼痛的影响[J].郑州大学学报,2003,38(1):141-142.
[3]刘晓姣,易莲芳,甘晓平,等.视网膜脱离玻璃体切除联合眼内注气术的护理[J].护理学杂志,2001,16(2):91-92.
[4]耿秀霞,李达.孔源性视网膜脱离的围手术期体位护理[J].中国实用护理杂志, 2003,19(5):36-37.
[5]樊绍华.惰性气体内充填治疗陈旧性视网膜脱离的护理[J].中华眼科杂志,1995,30(1):661.
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(收稿日期:2010-03-22)
