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【摘要】 目的 提高长期维持性血液透析患者的生存质量，降低并发症的发生。方法 通过对长期维持性血液透析患者心理分析，总结长期血透患者的心理护理、饮食指导和有效的预防并发症的发生。结果 大多数患者都能保持良好的精神状态，主动配合治疗及护理，提高了生存质量，降低了并发症的发生。结论 周到细致的观察护理对长期维持性血液透析患者十分重要。�
【关键词】
长期维持性;血液透析;患者;临床护理
近年来，由于各种原因导致的尿毒症患者逐年增长，呈上升趋势，血液透析是尿毒症患者目前最常用最重要的血液净化方式。由于此类患者存在着严重的生理功能及心理功能障碍，特别是维持性血液透析患者，受疾病本身和透析并发症及经济的影响，又大多存在着各种心理问题，如焦虑、无助、忧郁甚至绝望。这些都直接影响血液透析工作能否顺利进行及透析的质量，因此护理工作复杂且难度大，现将临床观察及护理总结介绍如下：�
1 临床资料�
我院2009年1月至2011年10月在我科进行血液透析的患者40例，男28例，女12例：年龄最大82岁，最小22岁，平均58岁：血液透析每周2~3次，每次4~4.5 h。大多数为慢性肾衰、糖尿病导致尿毒症，2例为多囊肾，1例干燥综合征。�
2 临床护理�
2.1 心理护理 由于该疾病患病时间长且不能彻底根治，家属在漫长的护理过程中有某些不足时，易使患者产生失落感，对生活失去信心和乐趣，同时由于透析时间长，费用昂贵，加重家庭经济负担，生活治理能力下降，患者均可出现不同程度的心理异常。表现为焦虑、忧郁、情绪低落、沉默寡言、意志脆弱、自控能力差等。因此，医护人员要善于掌握每个透析患者的心理特点，根据具体情况帮助患者树立积极的人生观，理解人生的价值，并取得家属的配合，以减轻患者的心理负担。使患者有良好的心态接受治疗，以提高生活质量。�
2.2 饮食护理 营养不良是慢性透析患者常见的并发症。特别是老年透析患者，由于还存在着与年龄相关的消化功能及差及活动能力受限制等因素，更容易并发营养不良［1］。许多研究表明，营养不良是影响透析患者预后的重要因素，它增加了透析的失败率及透析患者的死亡率。所以良好的营养状态是维持生命的关键。�
2.2.1 摄入足够的蛋白质 血液透析可丢失一定量的蛋白质和氨基酸，同时有促进蛋白异化作用，造成负氮平衡。因此，血液透析患者应比保守疗法患者摄取更多的蛋白质。蛋白质摄入量以1.2 kg/d较合适。如果患者蛋白质摄入量只有1.0 kg/d，营养不良将持续存在［2］。在质的方面，必须注意蛋白质的优质化，2/3以上或80%应给予高生物价优蛋白，如蛋清、牛奶、瘦肉、鱼等动物蛋白。�
2.2.2 摄入适量的热卡 充足的热量，能够抑制蛋白异化并维持理想的体重。对维持性血液透析患者，推荐热量摄入为33～35 kcal/(kg•d)［3］,并根据患者的营养状态、血脂浓度和劳动强度适当增减。如麦淀粉、土豆、山药、芋头等。脂肪摄入量一般为1.3～1.7 g(kg•d),应摄取不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸比例在1.5以上的食物，如植物油。�
2.2.3 维持水平衡 大多数维持性血液透析患者少尿或无尿，严格控制水的摄入，维持水平衡是预防并发症、提高存活率的重要环节。透析间期进水过多引起水潴留，严重者可因循环负荷过重而死亡。透析中超滤过多会引起低血压、心绞痛、心律失常和肌肉痉挛。原则上每日进水量＝尿量＋透析超滤水量/透析间隔天数+500 ml。判断水分限制的最好指标是体重的变动，两次透析间期体重增加应控制在1.5 kg以内为宜。患者应每天在相同条件下、固定时间内记录体重和血压，并定期检查心胸比率。�
2.2.4 限制食盐摄入 患者能否遵守液体限制规定，在很大程度上取决于钠的摄入量，因为钠能潴留水分，盐多产生口渴感，增加饮水量。如食物中适当地限制钠盐，可避免口渴，常自动减少饮水量，可防止水潴留、高血压、充血性心力衰竭及透析中的并发症。所以对于维持性血液透析患者来说，限盐比限水更重要。食盐量通常为3～5 g/d,(无尿者控制在1～2 g/d),同时还应避免高钠食物，如咸菜、咸蛋、酱及各种腌制品。�
2.2.5 限制钾的摄入 应特别注意食物中的钾。①避免高钾食物，蔬菜、水果、坚果类、薯类、蘑菇、可可、巧克力、速溶咖啡等含钾高，需特别注意。②降低食物中的钾含量，可通过浸泡、煮沸、超低温冷藏等方法除去食物中的钾。③及时监测血钾浓度，并根据尿量随时调整钾的摄入量，以避免血钾过高或过低。�
2.2.6 减少磷的摄入 高磷血症是引起肾性骨病和继发性甲状腺功能亢进的重要因素，也是维持性血液透析患者的严重并发症。所以在饮食中限制磷的摄取就极为重要。①低磷饮食是透析患者避免高磷血症的第一步措施。磷主要存在于奶制品、蛋黄、动物内脏(心肝)、虾仁、花生、坚果类、豆制品等食物中，注意适当控制；菜汤中含有溶解的磷，应少喝为佳。②为了保证蛋白质摄取量，在充分透析的基础上服用磷结合剂也是防治高磷血症的重要方法。�
2.2.7 钙的摄入 由于透析患者活性维生素D缺乏以及机体对活性维生素D作用抵抗，且饮食中限制磷的摄入，往往造成血钙浓度偏低。应在严密监测血清钙磷水平条件下，给患者补充足够的钙剂和维生素D。�
2.2.8 补充水溶性维生素 患者在透析中不可避免地丢失水溶性维生素，加上限制高钾、高磷食物等因素，减少了水溶性维生素的摄入，应及时给予补充，特别是叶酸和维生素B。补充的主要方法是药物。�
2.3 并发症的预防及护理 血液透析过程中有可能会发生并发症，而且发生迅速，会危及患者的生命。常见的并发症有低血压，高血压，失衡综合征，心血管并发症，热原反应以及出血。�
2.3.1 低血压 因水钠超滤过多过快，使血容量急剧减少而引起。患者表现为面色苍白、出冷汗、打哈欠、恶心呕吐甚至意识丧失，严重时可危及生命。为防止患者透析过程中血压下降，我们采取了以下措施:①控制超滤速度(＜1L/h),透析期间控制体重增长(＜2 kg)。②低温透析(透析温度35~36℃)，同时使用可调钠(高低钠程序)联合超滤程序(先快后慢)透析。③透析前暂停服降压药。④透析中避免过饥或过饱。⑤可给予0.9%生理盐水或10%葡萄糖注射液等快速静脉滴注，直至血压恢复正常。⑥对合并高血压、动脉硬化、心衰的高龄患者，可采用先单纯超滤后透析的方法，以避免血浆渗透压急剧变化引起低血压。�
2.3.2 高血压 80%以上的尿毒症患者有高血压，可能与水钠潴留、肾素活性增高有关。密切监测血压，如血压升高可给予硝苯地平片5~10 mg舌下含服，一般20 min左右起效，同时可调低钠值。�
2.3.3 失衡综合征 是常发生在透析过程中或数小时之后，轻者不必处理，重者可给予高张葡萄糖注射液、镇静剂及对症处理。�
2.3.4 心血管并发症 ①心绞痛 原因是因合并心功能不全患者，其代偿功能下降，不能适应HD中水和溶质急剧变化对血液动力学的影响。可给予预防性吸氧，调低血流量至200 ml/min以下或改变HDF，伴有心衰、呼吸困难者，给予心电监护密切监测生命体征的变化。②心律失常 心律失常在高血钾、低血钾、缺氧、心包炎、左室肥厚、缺血性心脏病、尿毒症心肌病变等均可出现。若患者在透析中出现心前区不适、心慌、胸闷等予急查心电图、吸氧，并根据不同情况做相应的处理，必要时终止血液透析。�
2.4 血管通路护理�
2.4.1 中心静脉插管，要保持清洁、干燥，每日换药，防止脱管、局部感染及导管阻塞。如有脓性分泌物或局部红肿，应及时处理。�
2.4.2 对于局部造瘘的肢体要注意保护，不要提重物，衣着勿过紧，不要在肢体上测血压、输液等，防止瘘管阻塞。透析结束时，按压穿刺点15 min~30 min以防出血，以能触到瘘口有博动为宜。透析期间，指导患者家属做好内瘘的保护，有血管硬化者，可在透析24 h后热敷，敷后用喜疗妥外涂血管并轻轻揉，以利于血管软化便于穿刺。患者每天检查内瘘情况。如发现异常(震颤减弱或消失)或穿刺部位红肿热痛，尽快与医护人员联系，及时得到处理。�
参 考 文 献�
［1］ 嵇爱琴，叶朝阳.血液净化基本知识问答.上海：第二军医大出版社，2001：46.�
［2］ 王质刚.透析手册.北京：中国矿业大学出版社，1992:258.�
［3］ 王质刚.血液净化学.北京：北京科学技术出版社,1992:421.
