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【摘要】目的：分析总结胆囊颈管结石患者行腹腔镜下手术的临床体会。方法：对我院2009年6月-2010年12月收治的胆囊颈管结石患者83例行LC，并总结分析其疗效。结果：共成功施行LC手术80例，3例患者中转开腹，中转率3.61%，其中1例患者出现胆总管损伤，1例患者因术中出血过多而止血困难，1例患者因胆囊Calot三角粘连而解剖困难。结论：保证术前的明确诊断及术中的熟练操作和预防，腹腔镜下胆囊颈管结石手术是可行且安全的。
【关键词】腹腔镜; 胆囊颈管结石
【中国分类号】R657.41【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0089-01
腹腔镜下胆囊切除术（LC）自新世纪以来已经成为了治疗有炎症的胆囊疾病首选的治疗方法。随着LC技术的不断改善，其适应症的范围也不断地拓宽。有研究显示，90%-95%的开腹胆囊切除术已被LC所取代［1］ 。胆囊颈管结石患者行LC的操作难度较大，术中若处理不当可能会出现胆管损伤、胆囊管结石残留、继发胆管结石。对我院2009年6月-2010年12月收治的胆囊颈管结石患者83例行LC，疗效较为满意，现分析总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料:我院2009年6月-2010年12月收治的胆囊颈管结石患者83例，均通过B超或CT检查发现胆囊颈管中的结石存在。其中男45例，女37例；年龄20-75岁；其中58例胆囊颈管结石并发慢性胆囊炎，24例胆囊颈管结石嵌顿并发急性胆囊炎；单个颈管结石15例，两个或两个以上的颈管结石33例，颈管结石并发胆囊结石34例。患者的主要临床症状表现为腹痛、厌油、饱胀不适等，其中21例患者出现发热，3例患者出现黄疸，36例患者的白细胞总数明显升高。
1.2方法:常规气管插管并进行全身麻醉，建立CO2气腹，采用三孔法或四孔法进行操作操作。根据胆囊颈管结石的情况作以下几种方法的处理：①无急性炎症发作的患者，按常规的方法施行手术；②若胆囊肿大且张力高，常先行减压，排出部分胆汁后再施行手术；③仔细分离显露胆囊三角区，在分离出胆囊颈管后，根据胆囊颈管中结石所在的部位和术中情况采取以下方法处理：胆囊颈管较长，胆囊颈管结石距胆总管的距离> 0. 5 cm，且颈管不扩张，用常规的钛夹平行施夹法处理胆囊颈管即可；胆囊颈管的结石位置距胆总管 0.4 cm且嵌顿，如果推挤法失败，于胆囊颈管的结石处远端纵行切开，取出结石，然后直接用丝线缝扎或钛夹夹闭胆囊颈管 ；结石压迫胆管，胆管可能会出现缺血坏死或胆瘘的患者，施行常规的切除胆囊后，再切开胆总管探查T管引流术；并发胆总管结石的患者，施行常规的切除胆囊，切开胆总管后探查取石并T管引流术。由于术中渗液或出血过多，需适当放置腹腔引流管进行引流。
2结果
共成功施行LC手术80例。3例患者中转开腹，中转率3.61%，其中1例患者出现胆总管损伤，1例患者因术中出血过多而止血困难，1例患者因胆囊Calot三角粘连而解剖困难，均经过妥善处理，术后随访半年无异常发现。手术时间40-160min，平均手术时间（63.5±23.6）min。术后2例出现早期轻度黄疸，经MRCP证实其胆总管残留结石，行EST取石。无出血或胆漏等并发症发生。术后患者开始下床活动的时间为8-24 h，平均时间（,11.5±4.3）h。术后的住院时间4-7d，平均住院时间（6.0±1.4）d。无死亡病例发生。
3讨论
胆囊颈管结石患者行LC的手术中常会遇到某些特殊情况，操作难度较大，术中若处理不当可能会出现胆管损伤、胆囊管结石残留、继发胆管结石。为避免术后并发症的发生，应注意一下问题。
3.1术前的诊断:术前应询问患者有无黄疸史，并通过血常规、肝功能、反复的B超检查，必要时还应进行CT、MRCP检查，行LC手术时机的最佳时期是在急性发作72 h内［2］。因超过72 h，胆囊和周围组织水肿并粘连致密，解剖层次不清晰甚至消失，容易误伤胆管，此时应采用保守治疗控制感染，再选择适当时期进行LC。如果保守治疗后症状仍持续加重，可采用腹腔镜探查术，再根据术中的具体情况作妥善的处理。
3.2术中的判断:有研究报道，大部分的胆囊颈管结石均在术中才被发现，因此就要求操作人员的判断经验要非常丰富［3］。对于出现以下其中任何一种情况，应高度怀疑胆囊颈管中存在结石：一、胆囊颈管局部呈串珠状或球状膨大；二、胆囊颈管质硬或手术器械触及胆囊颈管时有实质感；三、离断胆囊颈管时，胆囊颈管内流出混浊的胆汁；四、胆囊颈管直径大于0.5cm，明显增粗；五、Caolt三角区的严重粘连，胆总管、肝总管与胆囊颈管融成一片；六、急性胆囊炎症发作，胆囊体积肿大明显，且出现明显的炎性水肿，胆囊壁明显增厚，在穿刺减压是，可见脓性胆汁、白色胆汁而胆囊内无发现结石或存在多发的小结石。
3.3术中的预防:胆管损伤是严重的并发症。有研究报道显示，LC并发胆管损伤的发生率高达0.32%-2.8%［4］。妥善处理的手术处理方法和熟练的手术操作技巧是避免损伤的重要保障。在Calot三角炎症粘连分离时要沿胆囊壶腹方向向胆囊颈管侧分离，准确辨认胆总管、肝总管、胆囊管与胆囊壶腹的关系，离断胆囊颈管，因少数患者存在胆囊管汇入右肝管的解剖变异，手术时应特别注意。腹腔引流管一般放置至术后72h后便可拔除。
参考文献
［1］曹月敏, 主编. 腹腔镜外科学［M］. 河北:河北科技出版社.1999:267-330
［2］谢敖文,曹文声,吴新军等.胆囊颈管部结石嵌顿腹腔镜胆囊切除手术治疗的研究［J］.中国内镜杂志,2005,11(1):90-92.
［3］张阳德,黄知果,刘勤,等.腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石的处理［J］.中国内镜杂志,2004,10(12):4-6
［4］志强.腹腔镜外科时代的胆管损伤问题［J］.肝胆外科杂志,1998,6(2):65-66.
