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关键词糖尿病；甲状腺功能亢进症；并发症；漏诊 糖尿病和甲状腺功能亢进症均是与自身免疫因素，遗传因素，环境因素有关的内分泌代谢疾病,临床上二者并存或相继发病的很常见，往往会诊断了其中一种疾病而漏诊了另外一种疾病，特别是老年人淡漠型甲亢，症状不明显更容易漏诊。我院2003年6月－2008年6月共收治糖尿病合并甲状腺功能亢进患者35例。现分析临床资料如下：
1 临床资料
1.1一般资料
35例中男9 例，女26 例；年龄23 ～62岁，其中小于40 岁15 例。均为2 型糖尿病，诊断符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准[1]。其中糖尿病先症者10例,甲亢先症者7例，两者几乎同时发现者18 例。甲亢的诊断依据，临床表现及甲状腺激素测定， 25 例为Graves病，7例为桥本甲亢，3例为甲状腺腺瘤伴甲亢。
1.2临床表现
35例患者中25例有多饮、多尿、多食及消瘦的“三多一少”症状中的一种或多种，10例无明显三多一少症状，仅体检发现血糖高，21例有怕热、多汗、手抖、脾气性格改变、心悸及甲状腺肿大等症状，14例无典型高代谢症候群。两种疾病症状均有者20例。
1.3辅助检查
35例游离三碘甲状腺原氨酸( FT3 ) 1.91～7.32 pg /L (正常参考值1.71～3.71 pg /L) ，游离甲状腺素( FT4 )1.79～3.68ng/dl(正常参考值0.70～1.48 ng/dl)；促甲状腺激素( TSH) 26 例0uIU /ml, 9例0.1～0.3 uIU /ml(正常参考值0.35～4.94 uIU /ml)。31例空腹血糖8.1～22.1mmol /L； 4例空腹血糖≤7.0 mmol/L，但餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L。
1.4治疗及效果
①糖尿病治疗： 28例用基因重组人胰岛素(诺和灵30R针)或者门冬胰岛素（诺和锐30针）或者赖脯胰岛素（优泌乐25针）三餐前皮下注射，剂量30～50 U /d；7例口服瑞格列奈（诺和龙）3～6 mg/d,或联合二甲?lt；/SPAN>0. 75 ～1. 5 g/d，治疗后半个月空腹血糖≤ 7.0 mmol /L, 餐后2 小时血糖≤11.1 mmol /L。②甲亢治疗：甲巯咪唑15 ～30 mg/d，或丙硫氧嘧啶150～300 mg/d，辅以β受体阻滞剂，半个月后复查FT3、FT4有所下降，甲亢症状明显改善。
2 讨论
2.1发病机制
糖尿病并甲亢临床并不少见,有学者对糖尿病分析发现，甲亢在2 型糖尿病女性中发病率为2.0% ，男性中发病率为1.1% [2]。两者可以同时发病，也可以相继发病。目前认为两病有共同的遗传、免疫学基础,由于遗传缺陷，加上病毒感染、饮食、环境、情绪等因素影响，造成免疫平衡的破坏,产生免疫疾病之间的重叠现象,两种疾病互相影响,互相加重病情[3]。甲亢时，甲状腺激素分泌增加，促进肠道对葡萄糖的吸收，肝糖原分解加速,可导致糖耐量减低,发生糖尿病。同时内源性儿茶酚胺作用增强，导致胰岛B细胞功能障碍,胰岛素分泌相对不足。另外，甲亢时高代谢状态使胰岛素分解加速,机体对胰岛素需要量增加，导致糖尿病病情恶化。糖尿病患者葡萄糖的利用减少，机体产生能量障碍，使甲亢的消耗症状更趋明显。
2.2诊断体会
本组糖尿病先症者占28.6% ( 10 /35)，几乎同时发现占51.4% (18 /35)，提示临床应对糖尿病和甲亢并存的现象提高认识。在糖尿病患者发生甲亢时症状常不典型，特别是老年人淡漠型甲亢，容易将甲亢的体重下降、心率增快、多汗等当作糖尿病本身或并发症的表现,尤其对糖尿病病史较长且存在多种并发症者容易忽视,糖尿病患者出现甲状腺肿大，脾气性格改变，不明原因的心率增快，血糖控制不理想，进行性消瘦等，不要忽视甲状腺功能检查,以免漏诊甲亢；同时也要注意甲亢患者有无多尿多饮等糖尿病症状，或者糖尿病并发症的症状。
2.3治疗原则
糖尿病并甲亢的治疗应两者兼顾，视病情给予胰岛素治疗或口服降糖药，建议尽量选用胰岛素治疗，以加强血糖控制及减少药物副反应，7例患者因拒绝使用胰岛素治疗，选用口服药。由于甲状腺激素系胰岛素的拮抗激素，故胰岛素用量也相对较大，病情好转要及时减量，以免发生低血糖。甲亢治疗多选用药物治疗，若药物治疗无效，且出现其他并发症，也可酌情选择131碘治疗，亦可考虑血糖控制好后手术治疗。
参考文献
[1] 项坤三. 糖尿病的诊断[M ] / /钱荣立. 糖尿病临床指南.北京:北京医科大学出版社, 2000: 7212.
[2] 曹立平、曹蕊芸. 长期随诊老年糖尿病发现并发疾病12例[ J ]. 临床误诊误治, 2005, 18 (2) : 1232124.
[3] 王淑萍、白晓光、常琛. 糖尿病合并甲状腺机能亢进症24例分析[ J ]. 中国糖尿病杂志, 2001, 9 (5) : 274.
