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【摘要】 目的 探讨并尝试进行选择性乳腺癌保乳治疗的可行性。 方法 2005年1月至2007年11月，我院外科选择了对10例乳腺癌的患者实施了保乳手术，术后进行了放射性治疗和辅助化疗，激素受体阳性的患者化疗结束后进行了内分泌治疗。结果 手术顺利，术后恢复良好，近期效果较满意。结论 选择性保乳手术可以取得与改良根治术同样的治疗效果，可拥有较好的外形，改善了患者的精神状况，很大的提高患者的生活质量。
【关键词】 保乳治疗；乳腺癌；疗效
我院自2005年1月至2007年11月共选择性对10例乳腺癌患者实施保乳手术。现介绍如下。
1 资料和方法
1．1 一般资料 10例全部为女性。年龄最大52岁，最小30岁，平均38.1岁。癌肿部位：左侧6例，右侧4例。病程最长3年，最短1个月，平均12.1个月。其中1年以上5例，6 ~11个月3例，1~5个月2例。组织学分类：浸润性导管癌4例，浸润性小叶癌1例，单纯癌4例，导管内癌1例。肿瘤直径最大3 cm，最小1 cm，平均1.8 cm。临床分期：Ⅰ期7例，Ⅱa期3例。肿瘤距乳晕边缘＞2 cm。均为中等大小的乳房，位于乳房外象限，单一孤立肿瘤，X线示Ⅰ型钙化灶，淋巴结为N0~ 1a，术中冰冻切片切缘肿瘤阴性，无乳腺癌家族史，志愿保留乳房者。
1．2 治疗方法 肿块广泛切除加腋窝淋巴结群清扫，因本组病例均位于外象限，故合并一个切口操作，未作腋前切口。术中冰冻切片判断是否有切缘肿瘤阳性以及是否有EIC成分(extensive intraductal component，广泛导管内癌成分)。术后2周开始接受辅助化疗并在切口完全愈合，皮下无积液的情况下对患侧胸壁进行放射性治疗，病理检查腋窝淋巴结阳性者加锁骨上区放射治疗，激素受体阳性的患者化疗结束后口服三苯氧胺5年。导管内癌未用全身化疗。术后口服三苯氧胺[1]。腋窝淋巴结清扫不小于改良根治术(Auchincloss手术)的清扫范围，保留胸大、小肌，分别清扫胸、小肌间(Rotter)和腋下群淋巴脂肪组织，了解淋巴转移请况，明确分期，指导术中治疗和术后辅助治疗。术中采用无瘤术。
2 结果
术后2年有1例复发，行施了Halsted手术。其余均恢复良好，未有复发者，效果较满意。
3 讨论
乳腺癌治疗不断的进步和发展过程是人们对乳腺的生物学理论不断认识的进步的过程，也是诊断方法和治疗方式不断进步的发展过程。以往乳腺癌无论扩大乳腺癌根治术(该术式近年来已很少用)或改良乳腺癌根治术(Patey术式和Auchincloss术式)。均创伤较大，术后患者胸部外形有改变，不但影响美观，还给患者的精神方面造成巨大的影响，由此严重影响了生活质量。近年来，已有较多的临床研究支持Fisher的乳腺癌生物学理论，从而取代了经典的Halsted理论，新的肿瘤学理论支持乳腺癌保留乳房治疗，这是乳腺外科治疗范围缩小的理论基础，实践证明扩大乳腺癌手术范围，并未提高远期生存率[2]。由于不断提高了早期乳腺癌检出率，保乳手术也将更多的开展。外科医生已从单一的Halsted根治性手术治疗发展到了现今的综合治疗，自1981年樱井武雄报告的保留乳头的乳腺癌手术适应证到1984年阪中孝三在其基础上加入了淋巴结的因素。以及2002年10月新英格兰杂志同时发表2篇时间长达20年的大规模临床随机对照研究结果，表明接受保留乳房治疗的早期乳腺癌患者与接受根治性手术妇女有相同长期预后效果[3-4]，由此为乳腺癌的保乳手术奠定了基础，使近年来乳腺癌的保乳手术逐步广泛的开展起来。
目前，我国关于乳腺癌的保乳手术的报道很少，也缺少长期随访数据及结果，由于大多数期随访生存的结论都是基于来自西方国家以白色人种为主的数据。只有较少几个研究是关于东方女性的保乳治疗。复旦大学肿瘤医院对接受手术的乳腺癌患者，根据发病年龄、腋窝淋巴结状态、性激素受体状态、肿瘤大小4个变量对保乳患者和改良根治患者进行匹配，比例为1∶2。随访结果：两者局部区域复发率、总存活率、无病存活率差异均无统计学意义，保乳治疗可以取得与改良根治同样的治疗效果，但可拥有较好的外形[1]。其研究结果不仅与西方国家得出的结论一致，而且与其他东方国家研究的结果也是一致的[1]。我国十五期间设立了“十五”重大疾病公关课题：“早期乳腺癌保乳手术结合放、化疗标准化治疗方案的研究”，由中国医学科学院肿瘤医院主持，10家大型医院的国内首次多中心临床研究已于2005年顺利完成，3年随访结果显示保留乳房的乳腺癌手术其局部复发率、远处转移率、病死率，与同期乳腺癌改良根治术的相应结果差异无统计学意义。提出了适合我国女性特点的保留乳房的乳腺癌手术的病例选择、手术方式等技术规范[5]。从而为我国合理选择乳腺癌的保乳手术提供了一定的依据，使乳腺癌的保乳手术得以充分开展，既达到了治疗的效果，又维持了较好外形和乳房的美观。在患者能接受的条件下，取得了较好的效果。
1969年樱井武雄报告了乳腺癌的保乳手术适应证，但随着医学及科技不断进步，乳腺癌保乳手术的手术适应证又进一步扩大和发展，其内容包括肿瘤大小、肿瘤部位、病理类型、是否有远处转移、患者的依从性和意愿等6个方面，均有明确的含义和标准[5]。可归纳为：乳腺癌为单发孤立病灶，肿瘤直径≤3 cm，(肿瘤直径＞3 cm，≤5 cm经2~4周期的新辅助化疗，若肿瘤小到3 cm以内仍可行保乳手术，这是根据国际新辅助化疗成果提出的附加条件，现阶段对新辅助化疗后不能确定确切边缘的病例，选择保留乳房手术更应慎重)，乳房大小的比例，按规定切除肿瘤后仍能保留较好乳房外形者，“非中央区肿瘤”，肿瘤边缘至少距离乳晕边缘≥2 cm，强调“浸润性乳腺癌，除外炎性乳癌”，临床检查无区域性和远处转移，能保证完成保乳治疗计划，如术后放疗等，患者有保留乳房的要求[5]，能接受乳腺放射治疗并且能达到手术切缘阴性和术后乳房美观的乳腺癌都是保乳治疗的适应证[6]。因此我们必须有选择性实施乳腺癌的保乳手术，根据患者“知情同意”的原则，进行乳腺癌保乳手术，以人为本，为患者提供最佳治疗方案，是人类医学追求的理想目的。乳腺癌的保乳手术充分体现了现代医学的理念，也体现现代医学的发展和进步。乳腺癌的保乳手术的禁忌证已被大家广泛接受，争议较少。目前争议主要集中在局部复发危险因素上[6]，年轻女性乳腺癌的患者保乳治疗后有较高的复发率，这可能与年轻女性患者肿瘤生物学行为较差有关[6]。米兰Ⅰ实验的早期结果显示，45岁以下患者中，保乳治疗组局部复发率为6.7%，根治组为2．6%，二者差异无统计学意义。但20年随访结果显示，45岁以下患者中，保乳治疗组术后局部复发率要高于根治组，目前认为年轻女性患者为预后不佳的危险人群，不是局部复发的预测因素，局部手术方式并不影响远期存活率。文献报道，BRCA基因突变，广泛导管内癌成分(EIC)，仍能安全实施保乳手术[6]。术前化疗也可进一步提高保乳手术的可能性，NSABP B-18临床实验已证实，通过术前化疗可使T3乳腺癌的患者的保乳手术率由8%提高到22%[7]。但是，认为多中心病灶和晚期的浸润性小叶癌，不提倡化疗后实施保乳手术。
乳腺癌的保乳手术尽管有其优点，但也应遵守其严格的手术适应证，正确掌握手术技巧和要点，(包括切缘定义和意义，NSABP切缘分类，以及切缘阳性的处理，减少局部复发的方法)，其中切缘阳性的处理尤为重要，临床实验证实，切缘阳性患者即使术后放疗加瘤床加量，其局部复发率也会显著升高[6]。笔者认为切缘阳性应再次扩大切除范围以达到切缘阴性为止，加大肿瘤床的放射剂量。并和病理科医生密切配合，严格把握好保乳手术的适应证，术前详细检查和查体，包括：影像学检查，病理学等检查。如：B超、MRI、细针抽吸活检等。在未了解其适应证和手术技巧及要点的情况下，不可盲目随意实施保乳手术。重要的一点是尊重患者的意愿，使患者有知情权，详细向患者介绍该手术的优劣性。使患者做到心中有数。避免不必要的医疗纠纷。
乳腺癌的保乳手术后放疗和全身治疗也十分重要，尤其放疗在早期乳腺癌的保乳手术中是必不可少的手段，保乳手术治疗的患者中，约95%的局部复发发生在肿瘤床附近，须对瘤床加量照射[6]。另外强调一点，笔者认为保乳手术后的全身治疗十分重要，包括：化疗、内分泌治疗和生物治疗等也是必不可少的。也关系到局部复发因素、远处转移率、病死率等方面。
综合上述，在充分掌握乳腺癌的保乳手术的适应证和禁忌证，及手术技巧和要点后，合理选择乳腺癌保乳手术的患者，开展保乳手术对一部分乳腺癌的患者来说是一个理想的治疗手段。我院通过参考文献资料，在掌握其适应证和禁忌证，手术技巧和要点，同时在病理科大力配合下，合理选择乳腺癌的患者进行保留乳房的手术，近期效果还是很好的，但由于随访时间较短，病例较少，且未设对照组研究，只是根据文献资料开展保乳手术，因此还存在一些不足的方面，但总的来说还是取得了较好的效果。并且国内外文献报道和我国十五期间设立了“十五”重大疾病公关课题“早期乳腺癌保乳手术结合放、化疗标准化治疗方案的研究”，已证实乳腺癌的保乳手术的可靠性。使开展乳腺癌的保乳手术有了一定的依据，使其能不断的开展起来。
参考文献
［1］ 范江,王磊,吴炅,等.保留乳房治疗早期乳腺癌回顾性队列研究.中国实用外科杂志,2006,26(8):595-597.
［2］ 吴祥德,董守义.乳腺疾病诊治.人民卫生出版社,2000:298.
［3］ Fisher B,Anderson S,Bryant J,et al.Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy,lumpectomy,and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer.N engl J Med,2002,347(16):1233-1241.
［4］ Veronesi U,cascinelli N,mariani L,et al.twenty-year follow-pu of a randomized stady comparing breast cancer-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer.N Engl J Med,2002,347(16): 1227-1232.
［5］ 姜军.保留乳房乳腺癌手术相关的手术技术问题. 中国实用外科杂志,2006,26(12):979-980.
［6］ 黄欧,王莉萍,沈坤炜.浸润性乳腺癌的保乳治疗. 中国实用外科杂志,2006,26(1):71-73.
