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【摘要】 目的：探讨掌侧入路锁定加压钢板内固定治疗桡骨远端不稳定型骨折的临床疗效。方法：对19例桡骨远端不稳定型骨折予以掌侧入路切开复位，以“T”形成斜“T”桡骨远端锁定钢板（LCP）内固定治疗。结果：19例得到6-16个月随访，骨折全部愈合。根据Gartland 和Werleg功能评分标准，优良率94.7%。结论：采用掌侧入路锁定钢板治疗桡骨远端不稳定型骨折，能有效地维持骨折断端的复位，适应早期功能锻炼需要，疗效满意。
【关键词】 桡骨远端不稳定骨折；骨折内固定；锁定钢板
桡骨远端骨折是临床常见骨折，治疗方法较多，其中对中远期疗效影响较大的是桡骨远端不稳定型骨折。我院自2006年8月-2010年12月使用薄型T形或斜T形锁定加压钢板（LCP）经掌侧入路切开复位内固定治疗桡骨远端不稳定型骨折19例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组19例中，男7例，女12例，年龄26-67岁，其中50岁以上有14例，平均年龄54岁，左侧11例，右侧18例，16例为新鲜骨折，其中12例局麻下行闭合复位，复查骨有复位不满意，改为手术治疗，3例为陈旧性骨折，均为闭合复位外固定失败；致伤原因：滑倒12例，高处坠落2例，车祸5例，根据AO桡骨远端骨折分型，B2型4例，B3型9例，C1型6例。
1.2 治疗方法 臂丛神经阻滞麻醉，上臂根部上气囊止血带。采用桡骨远端掌侧切口：自远侧掌横纹，沿桡侧腕屈肌腱桡侧缘，向近侧延伸5-8cm,切断腕横韧带，将桡侧腕屈肌腱及拇长屈肌腱牵向尺侧，桡动脉牵向桡侧，前臂旋后，于桡骨止点处切断旋前方肌，并适当骨膜下剥离，显露骨折断端，直视下复位至桡骨远端关节面及下尺桡关节解剖复位，恢复掌倾角、尺偏角及桡骨长度，于关节面下2mm钻入2-3根，ф1.0mm克氏针临时固定，其中1根克氏针横向钻入尺骨远端，以维持桡骨长度及下尺桡关节的复位，选择合适长度的小T形或斜T形薄型锁定钢板，置于桡骨远端掌侧面（使用斜T形钢板时，须左右侧互换，并适当塑形）；近端先以1枚普通螺钉固定，其余螺孔均在导向器引导下以锁定螺钉双层皮质锁定固定，骨折断端有明显骨缺损时植入人造松质骨粒。
1.3 术后处理 术后患肢远端抬高，术后第1天行掌指、指间关节屈伸活动，3天后开始行桡腕关节被动活动，并逐渐过渡到主动活动，并行前臂的旋转功能锻炼。
2 结果
本组19例均得到6-16个月随访，平均10.2个月。切口均一期愈合，X线显示骨折全部愈合，关节面平整，桡骨轴向无短缩，掌倾角0-15°平均10.4°，尺偏角15-25°，平均19.5°，术后腕关节活动度掌屈50-80°，平均71°，背伸45-80°，平均61°，桡偏10-25°，平均18°，尺偏15-30°，平均24°，前臂旋前70-85°，平均81°，旋后60-85°，平均72°，握力与健侧对比无明显减弱，腕关节无明显疼痛，根据Gartland和Werley功能评分标准[1]，优16（84.2%），良2例（10.5%），差1例，优良率94.7%。
3 讨论
3.1 桡骨远端骨折是指桡骨远端关节面2cm内的干骺端骨折，是临床最常见骨折，骨折发生时，其受伤机制是以纵向冲击为主，暴力作用于骨折断端，首先使骨小梁断裂，继而出现对侧骨质的压缩和关节面的粉碎。特别是老年性骨质疏松者，在牵引复位恢复桡骨长度后，压缩部位遗留的骨质缺损，使骨折的远端失去支撑状态，由于跨越骨折断端肌肉的收缩作用，造成桡骨长度的丢失[2]。桡骨远端不稳定型骨折，在传统分类的Colles骨折、Smith骨折和Barton骨折中均可发生，综合贡小英等[3]桡骨远端不稳定型骨折有以下特点：（1）桡骨远端掌（背）侧皮质粉碎，关节面移位大于2mm；（2）掌倾角向北侧偏斜20-25°；（3）桡骨短缩大于5mm；（4）复位后不稳定，易发生再移位。
而桡骨远端骨折的治疗和其它干骺端骨折一样，目的是恢复关节面的平整，维持解剖或近解剖复位，尽量做到相对稳定的固定，达到早期功能锻炼的要求，以最大限度地恢复腕关节功能。Barcatz.ME等发现[4][5][6]桡骨远端短缩移位大于5mm，掌倾角改变，如背侧成角＞15°和关节面不平整＞2mm，将严重影响腕关节的功能恢复。因此，对不能定型桡骨远端骨折行手术切开复位及稳定的内固定，恢复并维持桡腕关节及下尺桡关节的平整与稳定，是保证腕关节功能良好的关键。
3.2 桡骨远端骨折治疗方法较多，无论是闭合复位石膏或小夹板固定，外固定支架固定,还是克氏针或普通钢板内固定,对于不稳定型桡骨远端骨折,都不能达到稳定固定,不能适应早期功能锻炼的要求[7]。与传统接骨板相比，锁定钢板固定桡骨远端骨折具有以下优势：（1）锁定钢板与锁定螺钉之间的锁扣式固定，形成“内支架”，使骨折断端的稳定依靠锁定螺钉--锁定钢板组合的成角稳定，使骨与钢板之间通过锁定螺钉形成一个整体结构[8]，而不是象普通钢板固定那，需依靠钢板与骨面之间的摩擦力和螺钉对骨的把持力来维持骨折断端的稳定，从而提高了骨折断端的稳定性。避免了普通钢板因螺钉的松动螺钉对骨的把持力减弱而导致的钢板对骨折固定作用的丧失，有效地防止后期继发复位丢失。（2）T形锁定钢板远端横形部分锁定固定的多角度螺钉，与平行固定的螺钉相比形成强大的抗拔出合力，故对骨折疏松者尤为适用。（3）锁定接骨板不是依靠骨面与钢板间的摩擦力形成稳定，所以钢板与骨面之间无须紧密接触，钢板与骨面不产生压力；从而可减少骨折断端软组织的剥离和钢板对骨面的应力，极大限度地保留了钢板下方骨皮质的血供，减少了对骨折愈合的影响。（4）钢板远端边缘设计有针孔，骨折精确复位后可通过该针孔以克氏针临时固定，继而进一步用钢板固定时，避免了初期复位的丢失，另外有的关节面部位粉碎性骨折的骨碎片不能用螺钉固定时，可通过该针孔配合克氏针固定，针尾留于皮外，3-4周后拔除，能更好地维持关节面的平整。本组病例，有5例早期配合了克氏针固定。
3.3 桡骨远端骨折切开复位手术入路主要有掌侧入路和背侧入路。桡骨远端的解剖特点是：桡骨远端背侧比较浅表，但有Lister结节和指伸肌腱紧贴骨表面通过，所以放置的钢板不易紧贴骨皮质，而且肌腱在钢板表面滑动时容易造成肌腱及腱鞘的损伤。而桡骨远端掌侧面比较平整，便于放置钢板，由于钢板为薄型结构，钢板表面有旋前方肌覆盖保护，避免了对腕部肌腱的刺激。而且导致桡骨远端骨折的暴力大多是来自掌侧暴力，暴力的传导造成桡骨远端背侧骨皮质在压力作用下压缩，显粉碎状，复位标志不清，掌侧骨皮质在拉伸力作用下断裂，往往断端整齐，复位标志清晰，易于精确复位。所以本组19例病例均采用掌侧入路，其中3例单纯掌侧入路骨折复位不满意，配合采用了背侧入路协助复位。
3.4 桡骨远端复位时，下尺桡关节必须同时得到复位。如桡骨远端复位后下尺桡关节仍分离，则以克氏针横向钻入尺骨远端固定，3-4周后拔除，对于双侧骨皮质粉碎，复位标志不清时，下尺桡关节作为确定桡骨远端高度的参照。
3.5 骨质疏松明显或桡骨远端复位后，骨折断端骨质明显缺损时，关节面有下沉倾向，单靠一侧钢板支撑可能难以保证骨折断端的稳定状态，可于骨缺损处植入自体骨或人造骨，以加强支撑作用，同时骨缺损处植骨可促进骨折愈合。本组病例中6例于骨缺损处植入人造松质骨粒，使关节解剖位置得到稳定，为早期功能锻炼提供了保证。
随着人口老龄化，骨质疏松为基础原因的老年性桡骨远端不稳定型骨折逐渐增多，而且随着交通的发达，交通事故的增多，高能量损伤引起的中青年桡骨远端不稳定型骨折为越来越多。使用桡骨远端锁定钢板经掌侧入路，切开复位（必要时经背侧入路协助复位）内固定，能取得较理想的复位和稳定的内固定，为早期功能锻炼提供了基础，避免了许多并发症，能取得满意疗效。
参考文献
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