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[摘要] 目的：探讨预防护理不良事件的方法。方法：回顾本科2010年6月采用根本原因分析（root cause analysis）对1例瓶签错误引致护理纠纷事件进行处理。结果：使用根本原因分析法能有效降低护理不良事件的发生。结论：根本原因分析为护理管理者提供一种系统的处理护理不良事件的科学方法，值得在临床工作中推广应用。
[关键词] 根本原因分析；护患纠纷；护理不良事件；应用
[中图分类号] R471 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）01（b）-140-02
Root cause analysis (RCA) in the application of the nurse-patient disputes
WU Qingkun
Department of Emergency, the Central Hospital of Panyu District, Guangdong Province, Guangzhou 511400, China
[Abstract] Objective: To explore prevention methods of the nursing adverse events. Methods: Retrospectively studied 1 case of faulty bottle sign leaded to nursing disputes in June 2010 in our hospital, which was disposed by using the root cause analysis. Results: Used the root cause analysis could reduce the nursing adverse events effectively. Conclusion: Root cause analysis provide a systematic method to adverse events for nursing managers, and it is worthy of application in the clinical work.
[Key words] Root cause analysis; Nursing disputes; Nursing adverse events; Application
根本原因分析（root cause analysis）是一种回溯性失误分析工具，分析发生的不良事件，从错误中找出系统中的弱点并加以矫正，以免类似事件的再发生[1-2]。根本原因分析（RCA）起源于美国海军核部门，经过30年的发展，已广泛应用在石油、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析分法。目前RCA也已成为我国国内医疗机构分析医疗异常事件，检视系统问题的重要分法[3]。本科针对一例输液瓶签错误引致护患纠纷事件运用RCA法进行回顾性分析研究，分析该起护理不良事件的最根本原因，探讨有效的防范措施，现将具体情况报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾本科2010年6月发生1例输液瓶签错误引致护患纠纷的护理不良事件，收集相关人员在24 h内的文字描述整个事件详细过程的材料，科室组织相关人员调查核实，采集相关的主客官资料。
1.2 方法
采用根本原因分析（RCA）对事件进行处理，共分为四个阶段，第一阶段：RCA前的准备。科室成立RCA小组，由大科护士长担任组长，科室护士长担任副组长，高级责任护士与当事人担任组员[4]；收集事件相关的主客管资料。第二阶段：找出近端原因。再一次收集资料以佐证近端原因，详见图1。针对近端原因制定并落实相关的防范措施。第三阶段：确定根本原因。列出与事件相关的组织及系统分类；从系统因子中筛选出根本原因。第四阶段：制定和执行改进计划。
2 结果
运用RCA分析法处理护理不良事件后，本科同类的护理不良事件无再发生，提高了护理质量，从而达到了护理质量的持续改进。
3 讨论
3.1 护士查对意识薄弱，无认真执行双人查对制度是根本原因
护士违反医嘱执行制度，在执行非抢救医嘱时只凭习惯性思维，无严格按照“三查七对”制度执行医嘱，无在操作前、操作中、操作后认真查对患者姓名、药物瓶签等，导致药物瓶签上姓名与患者真实姓名不相符也无及时发现，虽所用药物无误，但事件引致了患者家属不满而投诉[5]。
3.2 在职培训工作不到位也是最常见的根本原因
美国医疗机构评审机构委员会（joint commission on ac-creditation of healthcare organizations ，JCAHO）在2000年对美国医疗缺陷的根本原因调查显示，培训和沟通不足是最常进见的根本原因，超过50%[6]。该起不良事件中的护士安全意识观念的缺乏，缺少规范的工作流程和工作方法，缺少相关制度的培训，如医嘱执行制度、查对制度、医嘱管理制度、进修带教制度、药物管理制度等。
3.3 药物管理方面的因素
护士在处理其他患者后，无认真检查，将未开启使用的药物瓶签撕脱，才放回药物存放处，间接导致事件的发生。另外，科室缺乏相关药物存放的工作指引。
3.4 组织管理方面的因素
从事件发生的过程中显示，在组织管理方面存在需要改善之处，包括科室工作制度、工作流程等。分析中发现工作制度、工作流程有问题，如医嘱执行制度及流程，双人查对制度及流程等。
4 对策
4.1 规范医嘱执行制度及工作流程
严格要求护士执行非抢救医嘱时，必须要求有治疗处方才能执行，并在双人查对的情况下执行。如因特殊情况需在处方未交费或未打印的情况下执行，则要求医生必须先在临时输液卡上手写用药处方及签名后由护士执行。在抢救情况下，护士必须大声复颂一次医嘱内容后经双人查对才能执行。
4.2 强化护士安全意识，落实双人查对制度
科室定期进行安全护理理念的培训，重点对核心制度和流程的学习。严格要求护士认真落实“三查七对”制度，并规范双人查对的签名模式及流程。
4.3 进一步规范药物的管理
建立药物清点检查制度，落实到每一班护士的工作职责中，责任到人。对在救治患者过程无开启使用的药物，严格要求护士必须撕脱瓶签后再放在原处。
4.4 重视进修带教工作
对每一名进修学习的护士，科室安排专职的导师，并要求对每一位进修护士进行岗前培训。内容包括工作制度、工作流程，药物管理及指引等，尤其是护理核心制度的学习与培训。同时要求带教导师必须不定期评估进修护士的能力，做到放手不放眼，杜绝护理不良事件的发生。
4.5 建立安全护理管理体系，完善相关管理制度及流程
科室定期进行一次隐患排查，由护理人员对工作进行有无安全隐患的分析，科室全员共同讨论并制定相应措施。一旦发生护理不良事件，要进行根本原因分析，制定相应的改进计划，并将相关的工作制度与流程完善，落实到日常的护理工作中。
5 小结
根本原因分析法（RCA）改变传统的解决单一事件，治标不治本的缺点，找出流程与系统缺陷，使护士能找出问题的根本原因，制定相应的防范措施，同一问题不会再次出现，堵塞漏洞。通过对本起事件的RCA分析，本科的护理质量不断提高，达到了质量的持续改进。因此RCA分析法是一种科学有效的解决处理问题的方法，值得临床上推广应用。
[参考文献]
[1] 《医疗事故处理条例》起草小组.医疗事故理条例释义[M].北京：中国法制出版社，2002：101.
[2] 刘玉梅，孙海庆，辛宁，等.医疗护理纠纷的发生与防范[J].中国实用医药，2010，5（4）：266-267.
[3] 朱秀梅，刘春梅，董爱琴.护理工作中护患纠纷原因分析与对策[J]，家庭护士，2007，5（2）：59-60.
[4] 韩立平，赵雅君.护理工作如何避免护患纠纷[J].当代医学，2010，16（1）：108.
[5] 刘玮琳，叶文琴.加拿大Mcgill大学对护理差错的认识和处理[J].南方护理学报，2003，10�8�：94.
[6] Nolan TW.System changes to improve patient safety[J].BMJ，2000，320：771-773.
（收稿日期：2011-10-21）
