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关键词：甲状腺功能亢进症；中医药；分期辨治 中图分类号：R581.1 文献标识码：B 文章编号：1007-2349(2008)02-0063-02
甲状腺功能亢进症以心悸易怒、怕热多汗、多食消瘦、指、舌颤抖、甲状腺肿大及突眼征为主要表现，病位在颈部甲状腺；其发病原因主要是免疫失常和神经精神因素所导致的一种多系统综合症。中医将本病归于“瘿、瘿气”范畴。一般认为其发病原因首先在于患者素体阴亏，肾阴不足，阴虚阳亢，加上情志失调，变生阴虚火旺、气阴两虚、痰湿阻滞等病机，其病位涉及肝、肾、心、脾、肺，而以肝肾为主。在甲亢的辨治中，笔者认为火热亢盛和痰瘀交阻是中心病机，甲亢症是一个多脏腑受病、多病机并存复杂的渐进的病理过程，病位在肝、心、脾、胃。
1、分三期辨治甲亢症
1、1初期为气郁化火生痰，应解郁散火化痰
甲亢症患者其发病初期常有精神情志失调的病史。《诸病源候论・瘿候》说：“瘿者，由忧恚气结所生”。中医很早就认识到情绪和精神因素对甲亢发生的影响。情志抑郁，肝失疏泄，气郁化火，炼液成痰，壅滞经络，结于颈部而成瘿。很多患者发病在20～40岁，且多为女性，与女性的“肝为本”的生理特点相符。因肝主疏泄，肝气郁滞，气郁易化火，火热灼津为痰；且三焦气血津液不畅，易凝聚而成痰。因此出现口苦咽干，急躁易怒，善太息，胸闷胁痛，颈部憋胀，吞咽不爽，喉间有痰。本期病位主要在肝，病理因素主要为郁火和痰浊。因此在初期，治疗应解郁散火化痰。方用小柴胡汤合丹栀逍遥散加减。药用：柴胡12g，法半夏20g，黄芩15g，丹皮15g，栀子15g，白芍20g，白术15g，当归15g，茯苓20g，泡参20g，黄药子9g，贝母15g。若气郁较重，加用枳壳15g，川楝子15g，香附15g；若化热较重，加用连翘25g，银花20g。
1、2中期为火热炽盛、灼津为痰、痰瘀交阻、气阴两伤，应清泻火热；祛痰软坚、益气养阴病至中期，火热更盛。一方面，火热炼津为痰，痰瘀互结，随逆气上结于颈前喉结两边，甚者随肝阳上亢于眼，致使突眼征出现。另一方面，火热更伤气阴，阴虚生虚热，导致实火与虚热并存，使患者面部烘热；肝旺易克脾土，火热耗气，气虚亦生内热，更可使脾虚致痰湿内生，为火热灼痰创造了条件。本期火热特点不仅是肝火旺盛，更易延引胃火、心火炽盛，肝、心、胃共同染受火热，出现口渴引饮、怕热多汗、心悸怔忡、多食消瘦的征象；肝主筋，心主舌，阴虚失濡，阳亢火动，皆致指、舌颤动；肝强脾弱、胃强脾虚，出现大便次数增多、消瘦、乏力等症。本期火热炽盛为主因，痰瘀凝结更重，气阴初伤，因此治疗上要祛邪为主，须清泻火热、化痰软坚并举，兼以益气养阴。方用白虎汤加味。药用：石膏50g，知母20g，黄连12g，黄芪20g，茯苓20g，生地30g，竹叶12g，丹皮20g，生龙牡各30g，丹参20g，黄药子9g，苍术15g。若大便次数增多，加用炮姜15g，砂仁12g；若痰核瘀块较大，加用海浮石15g，鳖甲10g；若热伤气阴较重，加用太子参20g，沙参20g；若突眼征较明显，加用草决明30g，夏枯草30g，蒲公英30g；若指、舌颤动较重，加用僵蚕15g，全蝎10g。
1、3后期为气阴两虚、痰瘀阻滞兼余热，应补益气阴、软坚散结为主兼清散余热在甲亢后期，由于火热久伤气阴，病久也导致气阴亏损，形成气阴两虚、痰瘀阻滞的病理格局，同时余热仍有留存。表现为乏力、疲倦、低热等症。在治疗上要以扶正祛邪同用，治以补养气阴、软坚散结兼清余热。药用：黄芪30g，太子参20g，茯苓20g，玄参20g，生地30g，海藻30g，昆布30g，大贝15g，炮甲10g，土鳖虫10g，生龙牡蛎各30g，黄药子10g，苍术20g。若后期热较盛，加用夏枯草30g，蒲公英30g；若气阴虚很重，加用西洋参12g。
2、必须始终顾护脾土
在甲亢的发病过程中，以火热和痰浊病理因素较明显，很多甲亢病人尽管热势较盛，但在早期和中期舌苔白腻或湿润。脾为后天之本，是气血生化之源。因此在治疗中，必须时时顾护脾土，顾护正气，否则中气易虚，更易化生痰湿：正气亏损，也会影响甲亢的治疗疗效，延迟甲亢症的康复。脾虚时可加用太子参、黄芪、茯苓、炮姜、白术、苍术、木香、砂仁等。
3、典型病例
丁某，女，34岁，2001年7月初诊。半年前患者出现食欲亢进，发热，口干苦，喜冷饮，颈前稍肿大，诊断为甲状腺功能亢进症，用他巴唑等西药治疗，病情逐渐加重。刻诊：双眼微突，颈前喉结两边肿大，面部和双上肢泛红似醉酒状，指、舌颤动；追问其在发病前几年家庭不和睦，其性情郁闷；自诉口干苦，喜冷饮，心悸烦躁，多食易饥，乏力身软，恶热多汗，大便日4～5次，小便频数，夜尿达4次，月经先后不定期，量少色淡，舌红苔白腻脉数。诊为“瘿气”，为气郁化火，痰瘀阻滞，气阴两虚。方药小柴胡汤合丹栀逍遥散加减：柴胡12g，法半夏20g，泡参20g，黄芩15g，丹皮15g，栀子15g，白芍20g，白术15g，当归15g，茯苓20g，黄药子9g，贝母15g。5剂。二诊：大便3～4次，余诸症如前，继用上方5剂。三诊：汗出减少，夜尿1～2次，诸症皆减，但心慌乏力尤重，且诉前额发热，用白虎汤加味治疗。药用石膏40g，知母20g，黄连12g，黄芪20g，茯苓20g，生地30g，竹叶12g，丹皮20g，生龙牡各30g，丹参20g，黄药子9g，苍术15g。四诊：心慌减轻，饮食正常，指舌颤动稍好转，余如前，在前方上加泡姜12g，砂仁10g，服10剂。五诊：无发热，大便1～2次，突眼稍减轻，诸症好转，但腰膝酸软，消瘦乏力。药用：黄芪30g，太子参20g，茯苓20g，玄参20g，生地30g，海藻30g，昆布30g，浙贝15g，炮甲10g，土鳖虫10g，生龙牡各30g，黄药子10g，苍术20g。后以此方加减，连服2月余，并嘱其调节心理和情绪，后随访已康复。
4、小结
甲亢症是一个疑难杂症，西医治疗甲亢症疗效不稳定，且毒副作用较大，中医辨治甲亢有一定的优势。在甲亢的发病过程中，常呈现出初期、中期租后期的规律性，因此分期辨治甲亢有利于明确病程、规范治疗、提高疗效。在初期的治疗中，重点解决“气郁、火热、痰浊”三个病理因素的问题。中期重点运用解决火热问题方药，火热是气阴耗伤的原因，是痰瘀互结的因素，解除火热因素即是治“未病”，也有扶助正气的作用，即“驱邪即扶正”。后期着重扶正。总之中医药分期辨治能促进甲亢症的好转和康复。
